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2025年西安市生育保险待遇申请表VIP免费

2025年西安市生育保险待遇申请表_第1页
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西安高新技术产业开发区生育保险待遇申请表编号:基本参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码工作单位生育/就诊时间医院名称申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月(含)以上分娩或妊娠不满7个月早产(剖宫产)□妊娠7个月(含)以上分娩或妊娠不满7个月早产(阴式产)□妊娠3(含)至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月下列自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴□放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)□绝育手术□输卵管或输精管复通生育其它费用补贴□宫外孕(保守治疗)□宫外孕(手术治疗)特殊状况□男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1并发症2□非定点医疗机构□异地□延期□其它状况状况简述:委托办理非申请人亲自办理须填写下列内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效(不委托别人办理者请划“/”):本人委托先生/女士(身份证件号码)前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜,代办人联系电话为。委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择:□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓有关状况。申请人签名年月日下列由工作人员填写提供资料□申请人身份证(原件及2份复印件)□门诊病历(报销生育费用可不提供)□住院病历首页及出院统计(复印原件)□诊疗证明(原件)□汇总费用清单(原件)□报销票据(原件)□独生儿女证或计划生育证明(原件及复印件)□出生证(原件及复印件)□转账声明(转账支付应备)□申请人存折或银行卡(转账支付应备)□代办人身份证(委托办理应备)□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)□配偶就业状况证明(男性职工申请应备)□异地定点医疗机构证明(异地生育应备)□其它材料(其它特殊状况应备)社保中心签收人年月日审核人复核人高新社表(自)020/DY1201生育年月日年月日阐明:1、申请生育保险待遇需填写此表,一式一份;2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊状况须提供补充资料,有关材料应加盖出具单位印章;3、填写人对所填内容的真实性、精确性负责。西安高新区社会保险基金管理中心.01有关阐明一、本表供参保人在正常状况下(指在规定的医疗机构、发生的符合规定的费用并在规定的时间内申请的)申请职工生育保险待遇使用。可从网上下载,也能够复印空表,但不得复制。二、表内项目阐明1、计划生育备案地:填写女方办理计划生育报备手续的地点,填写到区县即可,如“西安市莲湖区”、“河南省西平县”等;2、社保工作码:填写本单位社保工作码,可咨询本单位社保专管员;3、申请项目:按本人实际发生的状况选择表中所列申请项目;4、特殊状况:有表中所列特殊状况之一者须选择标记,除男性职工申请待遇外。发生其它特殊状况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊状况申请表》,经社保中心审批同意后,备齐其它申请资料方予解决;6、委托办理:如委托别人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明;7、支付选择及签字:原则上转账支付,申请人签字处必须本人亲笔签名。三、申请资料阐明1、申请人身份证明:全部申请项目均须提供,申请人本人的身份证明原件及复印件,申请转帐支付的须提供2份复印件;2、单位证明:全部申请项目均须提供,由申请人所在工作单位出具,规定阐明申请人身份、参保状况及申请事由等内容,以A4纸出具并加盖单位公章;3、门诊病历:门诊诊疗须提供;4、住院病历首页:住院诊疗须提供,由就诊医院病案室出具,普通出院2周后可复印,须加盖病案室公章;5、诊疗证明:全部申请项目均须提供,门诊或住院诊疗完毕后由医院出具,须加盖医院公章;6、费用清单:住院诊疗需提供,由就诊医院出具,规定为住院期间的汇总费用清单;7、报销票据:全部申请项目均须提供,由就诊医院出具;8、计划生育证明:申请分娩费用报销须提供,指怀孕后三个月内到女方单位或户口所在地(女方无业的)计划生育管理办公室办理计划生育报备手续,由报备地计划生育管理部门出具任何一种资料;计划生育有关证明(验原件,中心留存记载有个人信息和计生部门印章页的复印件)。该证明材料指女方在怀孕后到单位所在地或户口所在地计生部门办理...

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