中性粒细胞缺少伴发热临床途径（版）一、中性粒细胞缺少伴发热临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为粒细胞缺少（ICD-10：D70xx07）（二）诊疗根据。根据《中国中性粒细胞缺少伴发热患者抗菌药品临床应用指南》（中华血液学杂志8月第33卷第8期）1、中性粒细胞缺少：外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜×109/L，或预计48h后ANC＜×109/L。严重中性粒细胞缺少指ANC＜×109/L。2、发热：指单次口腔温度测定≥℃，或≥℃持续超出1h。3、中性粒细胞缺少期间应避免测定直肠温度（和直肠检查），以避免定植于肠道的微生物进入周边黏膜和软组织。需要指出的是：由于患者的临床体现差别较大，临床判断在决定患者与否需要抗菌药品治疗时起着核心性作用即使患者不能满足上述定义，需要医生认真甄别与否需要应用抗菌药品治疗，例如，对于全身状况不良的患者，特别是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温体现。（三）选择治疗方案的根据。根据《中国中性粒细胞缺少伴发热患者抗菌药品临床应用指南》（中华血液学杂志8月第33卷第8期）1、患者风险评定参考IDSA发热伴中性粒细胞缺少患者治疗指南（），我们将高危和低危患者定义为：高危患者：符合下列任一项原则均被认为是高危患者，该类患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药品治疗。(1)严重中性粒细胞缺少或预计中性粒细胞缺少持续＞7d。(2)有下列任一种临床合并症（涉及但并不限于）：血流动力学不稳定；口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；胃肠道症状，涉及腹痛、恶心、呕吐或腹泻；新发的神经系统变化或精神症状；血管内导管感染，特别是导管隧道感染；新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。(3)肝功效不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功效不全（定义为肌酐去除率＜30ml/min）。低危患者：低危患者是指中性粒细胞缺少预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功效正常或损害较轻并且稳定。需要注意的是：不符合上述低危原则的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗。2、初始经验性抗菌药品治疗高危患者需要住院治疗，静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其它严重革兰阴性菌的广谱抗菌药品。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药品，涉及哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症［例如低血压和（或）肺炎］、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其它抗菌药品。3、抗菌药品的调节在接受经验性抗菌药品治疗后，如果患者重复或持续发热＞3d时，应再次进行全方面的检查，涉及一套新的血培养检查和根据对应症状进行有关的检查以寻找感染源。对于病情稳定却有无法解释的发热患者极少需要更换抗菌药品，如果发现感染进展，则需对应地调节抗菌药品。对于临床或微生物学检查明确的感染患者，应根据感染部位和分离细菌的药品敏感报告来调节初始经验性抗菌药品。对于初始应用万古霉素或其它抗革兰阳性菌的抗菌药品治疗的患者，如果未发现革兰阳性菌感染证据，应尽早停用抗革兰阳性菌药品。有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒细胞缺少患者，应将其抗菌方案扩展至能够覆盖耐药性革兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头孢菌素类改为碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南），也能够加用一种氨基糖苷类药品、环丙沙星、氨曲南或万古霉素4、经验性抗真菌治疗：应用广谱抗菌药品治疗4-7d后仍有持续或重复发热的高危患者和预计中性粒细胞缺少持续＞14d的患者建议加用经验性抗真菌治疗。5、抗菌药品治疗的疗程适宜的抗菌药品应持续用于最少整个中性粒细胞缺少期间（直至ANC＞×109/L），如临床需要，用药时间可适宜地延长。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10：D70xx07粒细胞缺少疾病编码。2.风险评定为高危需要住院。3.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决，也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）明确诊疗及入院常规检查需2-3天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功效、电解质；（3）胸片、心电图；对于有呼...
