本课件介绍了多发性骨髓瘤的鉴别诊疗，从多发性骨髓瘤的多个临床症状出发，分别叙述了多个症状的鉴别诊疗要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，能够较好地掌握多发性骨髓瘤的鉴别诊疗。一、概述多发性骨髓瘤临床体现多个多样，因此误诊率很高。国内对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达69.1%。多发性骨髓瘤不同的临床体现均应有对应的鉴别诊疗。如不明因素贫血、反映性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstrôm）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。多发性骨髓瘤的变异型有两种：■孤立性浆细胞瘤(Solitaryplasmacytoma)影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，普通不伴有单克隆免疫球蛋白增多。■髓外浆细胞瘤(Extramedullaryplasmacytoma)髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证明是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何鉴别？二、多发性骨髓瘤的鉴别诊疗1.骨痛和病理性骨折骨质损害是MM特性性的临床体现之一，大概75%的MM患者在诊疗时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎全部的患者在临床病程中都会出现骨损害的体现。许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都能够出现骨质损害。■病例资料患者六个月前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR90mm/h，ß2微球蛋白3.6ug/ml。6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞,粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少,浆细胞占78.5％。腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。成果见下图。典型的多发性骨髓瘤的流式体现为CD138、38双阳性，CD19阴性，CD17阳性，CD56明显阳性，见下图。再次进行穿刺病理，证明为肺腺癌骨转移。因此，临床上遇见多发骨质损害患者时，女性患者应注意有无乳腺癌，男性患者应注意有无肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，另外还要注意有无甲状旁腺功效亢进。2.贫血及出血倾向贫血是本病的常见临床体现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，故以贫血为首发症状就诊者仅占10%-30%，但其发生率在初诊病人达70%以上。邱录贵等报告432例中贫血患者占322例（89.4%）。出血倾向在本病也不少见。国内一组2547例MM中以出血为首发症状者为171例，占13.8%。3.感染感染是本病常见的初诊体现之一，也是治疗过程中的严重并发症之一，更是病人死亡的重要因素之一。国内一组2547例MM报告中，以发热为首发症状者210例，占16.9%，而1058例MM病人的各部位感染并发症占38.7%。4.肾脏损害50%的患者早期即出现蛋白尿、血尿、管型尿。大概20%的骨髓瘤患者仅有本周蛋白尿。在全部的MM中，近半数患者可发展为肾衰，25%的病人死于肾功效衰竭，是仅次于感染的第二大死亡因素。患者往往因浮肿、多尿、腰痛就诊，查尿常规和血生化发现蛋白尿和/或血尿、管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，因而有些病例开始往往被误诊为慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、肾小管酸中毒及肾衰竭等。5.高黏滯综合征国外报道MM病人发生此综合征者<10%。高粘滞综合征的临床体现有头晕、头痛、耳鸣、耳聋、眼花、视力障碍、皮肤紫癜、鼻出血、手足麻木、下肢有不易愈合的溃疡、倦怠迟钝、记忆力减退、共济失调、肾脏稀释及浓缩功效不全等，严重影响脑血流循环时可造成意识障碍、癫痫样发作，甚至昏迷。此时检查眼底可发现视网膜静脉呈阶段性扩张（香肠样变化）、视乳头水肿...
