压疮整治方法篇一：皮肤压疮不良事件质量持续改善案例分析20XX年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要通过患者陈说初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志含糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样变化，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立刻予以水胶体敷料保护下抽取水泡等解决，5月1日患者出院，与家眷沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理办法，家眷表达理解无异议。（二）制订计划1.因素分析1、责任护士对压疮风险防备意识不强，交接班制度贯彻不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引发高度重视，未立刻上报难免压疮，并采用有力的防止方法；3、责任护士对患者的动态评定不认真；4、护士长、高级责任护士督导不到位。2.整治方法1、认真贯彻交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采用有效的防止方法尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评定和申报难免压疮；4、科内培训压疮防止和治疗的办法，特别是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的办法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。2、认真贯彻交接班内容，制订ICU床旁交接班流程。3、对危重患者及时评分上报压疮高危评定表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本并采用主动有效的防止方法：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。4、制订ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐个为患者有效翻身。5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理统计单上，及时评定参考以往评分成果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。6、科内培训压疮防止和治疗的办法，对的使用压疮防护用品和材料。7、高责任护士对患者发生压疮的风险防备意识，提高评判性思维。8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。9、护士长每天进一步病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查统计。10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评定患者皮肤状况，向科护理部报告病人的转归状况，有备护理部进一步动态理解患者的状况。11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效贯彻到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制订了ICU压疮管理小组职责。（四）检查评价通过近一种月来的压疮高危防备方法的具体执行，贯彻了岗位职责和核心制度；实施ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防备意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团体协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。（五）持续改善危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引发臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮。1、因素分析：①责任护士基础护理不到位，责任心不强；②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③大小便失禁护理时，护士操作不纯熟，动作不轻柔；④缺少评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识；2、整治方法：①加强护士工作责任心，切实贯彻基础护理；②加强医护沟通共同增进患者健康；③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。3、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者状况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案；②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；③研究制订了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，规定人人掌握。4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造...
