压疮整治方法篇一:皮肤压疮不良事件质量持续改善案例分析20XX年4月份护理安全(不良)事件分析(一)事件简要通过患者陈说初,男,72岁,住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗,入院时神志含糊,双下肢及背部皮肤呈花斑样变化,全身皮肤黄染,脑梗后右侧肢体活动障碍,入院后予以呼吸机辅助呼吸,抗休克等治疗
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管,4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1
5×1cm大小水泡,立刻予以水胶体敷料保护下抽取水泡等解决,5月1日患者出院,与家眷沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理办法,家眷表达理解无异议
(二)制订计划1
因素分析1、责任护士对压疮风险防备意识不强,交接班制度贯彻不到位;2、该患者高危评分29分,责任护士未引发高度重视,未立刻上报难免压疮,并采用有力的防止方法;3、责任护士对患者的动态评定不认真;4、护士长、高级责任护士督导不到位
整治方法1、认真贯彻交接班内容;2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识,及时采用有效的防止方法尽量避免发生压疮;3、每班进行压疮高危评分,及时评定和申报难免压疮;4、科内培训压疮防止和治疗的办法,特别是0
9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的办法;5、护士长、高级责任护士加强督察指导
(三)具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习,考核通过率100%;加强责任护士工作责任心,与绩效考核挂钩
2、认真贯彻交接班内容,制订ICU床旁交接班流程
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评定表,登记科室压疮及压疮高危管理登记本并采用主动有效的防止方法:及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等
4、制订ICU病人翻身时间段,高级责任护士组织当班人员团结协作,减