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附表1流行病学调查表一、病例的发现/报告状况1.病例的初次发现单位(具体到科室)：联系方式:(1)电话:(2)传真:(3)E-mail:发现时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分2.初次报告单位:接到报告单位:报告方式:□电话□传真□E-mail□网络直报□其它报告时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分报告疾病名称:3.初次报告时，与否进行网络直报:□是□否若进行网络直报，报告单位为:报告时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分报告疾病名称:二、病例普通状况1.病例姓名：家长姓名(若是小朋友，请填写):2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年纪：□□岁或□□月)5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话:(1)手机:(2)家庭电话:(3)其它联系人电话:10.职业：□幼托小朋友□散居小朋友□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职工□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其它三、病例的发病与就诊通过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地点：□家中□单位□其它3.前往医疗机构就诊前，与否自行服药：□是□否□不懂得若自行服药，则服药种类:4.请填写下列就诊状况:就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊疗成果与否隔离入住院时间门诊/住院病历号转归第1次第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的临床体现1.首发症状(描述)：2.流感样体现:□发热：体温(范畴)℃持续时间:□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床体现(描述):五、病例居住环境及暴露状况1.病例居住地点(村庄/居民楼)周边环境描述:2.病例居住地点(村庄/居民楼)周边3公里内与否有:□活禽市场□农贸市场□喂养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其它3.与否能见到候鸟或野禽:□经常见到□偶然见到□从未见过□不懂得□其它4.近期与否有死亡候鸟或野禽:□是□否□不懂得若有，常见地点:候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地点(村庄/居民区)动物喂养或病死状况:有□无□养殖场名称动物种类喂养数量病/死数量病/死时间解决方式解决时间参加解决人员数量6.家禽喂养户人员状况:总户数总人口数常驻人口喂养家禽户数喂养家禽户人口数病死家禽户数病死家禽户人口数异常体现人数(流感样病例/发热性疾病等)7.若居住地有养殖场,则:养殖场名称喂养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门与否已经证明死亡家禽死于H5N1型禽流感:□是□否□证明中□不懂得农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR状况:分离(PCR)阳性标本类型采集地点采集时间分离时间分离单位9.本地环境与否已经进行彻底消毒:□是□否不懂得若已经彻底消毒,则时间为:□□□□年□□月□□日10.有病死动物后,本地有无流感样/发热/不明因素死亡病例等:□有□无□不懂得若有,则填写下列表病例姓名性别年纪临床体现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境状况1.描述病例家庭位置(位置/附近水源等状况):2.病例家庭:□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其它3.病人家居住房类型:□平房□独立楼房□公寓□其它4.房屋地板类型:□瓷砖□木地板□土地□其它5.多长时间清扫一次房间:6.家中厨房菜板使用:□生肉/熟食加工分开□生肉/熟食混用若混用菜板，则加工完生肉类后:□每次均清洗□偶然清洗1次□从不清洗7.家庭组员的禽流感知识知晓状况:□明白□据说过□从不懂得□其它若明白，则知识来于:□电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其它8.家中禽类喂养状况:动物种类喂养数量喂养时间活动范畴动物粪便可见范畴□仅圈内□院内□卧室内□厨房□厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□厨房□厕所9.家禽圈位置，描述与病例居住房间关系:□...