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嗜酸性粒细胞胃肠炎Preparedon22November扑朔迷离的腹痛诊疗——临床思维浅析病史摘要：患者男性，56岁，因“间断腹痛18月”就诊。12月初出现剑突下疼痛，无畏寒、发热，无消瘦、腹泻，于1月就诊解放军175医院，行胃肠镜检查未见明显异常，予对症治疗后症状好转。5月再次出现腹痛，伴消瘦，外院就诊，再次行胃镜、肠镜检查亦无明显异常，7月自觉腹痛加重，伴便秘，2个月体重减轻约5Kg，遂就诊我院。入院查体：剑突及右下腹压痛阳性，无反跳痛及腹肌紧张，既往无明显阳性病史，无口腔及生殖器溃疡。辅助检查：血常规示L、嗜酸性粒细胞*109/L、白细胞总数*109/L；生化全套、肿瘤指标、甲状腺功效、抗结核抗体均正常，大便潜血弱阳性，血沉23mm/1h末，结核斑点实验弱阳性；腹部CT提示回盲部及回肠末端管壁增厚，周边渗出性变化，邻近多发稍肿大淋巴结，克罗恩待排（图1）；胃镜见胃窦多发粘膜充血、水肿，诊疗糜烂性胃炎、HP+，未活检（如图2）。图1腹部CT平扫图2胃镜检查肠镜检查提示回肠末端及回盲部见多发大片状不规则深溃疡，表面附白苔，溃疡性质待定，已活检（如图3），病理成果提示粘膜慢性炎症伴溃疡形成，局部间水肿见较多嗜酸性粒细胞浸润，每个高倍镜视野可见约30个嗜酸性粒细胞（如图4）。图3肠镜检查图4肠镜病理成果结合病史、查体及辅助检查，该患者诊疗是什么如何治疗病例分析：对于这样的病例该如何分析，分析的切入点是什么，毫无疑问，溃疡是该患者诊治的切入点。众所周知，引发肠道溃疡的疾病诸多，如克罗恩病、肠结核、白塞氏病、嗜酸性粒细胞胃肠炎、小肠恶性淋巴瘤、回盲部类癌、阿米巴肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、伪膜性肠炎、大肠癌等。那么如何从这众多疾病中甄别出最确切的诊疗，诊疗明确后治疗方案及随访计划如何制订呢该患者现有的检查比较有价值的阳性发现即血常规嗜酸性粒细胞较高、肠镜回肠末端及回盲部深溃疡、腹部CT回盲部管壁增厚、肠周渗出变化以及结核斑点实验阳性。记得21在解放军总医院进修毛永平主任查房时问我们“推开窗户看到一群鸟在飞，最可能是什么鸟”，当时我们的答案五花八门，最后毛主任说是麻雀。确实，思考问题首先从最常见的入手，不要动不动就想到什么罕见的综合征，毕竟在我们临床工作中以常见病、多发病为主。该患者右下腹疼痛、肠镜见回肠末端及回盲部片状溃疡，首先我们的脑子里会闪过炎症性肠病和肠结核的诊疗，这两种疾病临床鉴别最为困难。炎症性肠病涉及克罗恩病和溃疡性结肠炎，而溃疡性结肠炎普通起始于直肠、乙状结肠，仅在回肠末端和回盲部溃疡比较少见，因此不考虑溃疡性结肠炎。克罗恩病为肠道慢性肉芽肿性变化，临床无特异性体现，肠镜可见裂隙样溃疡、铺路石样变化，病理可见肉芽肿样增生。该患者溃疡特点不符合克罗恩病溃疡特点、病理亦未见肉芽肿样增生，接下来我们建议行小肠镜、胶囊内镜检查，但患者及家眷回绝检查，显然这种患者行胶囊内镜检查亦是有风险的，如肠腔狭窄可能造成胶囊嵌顿，继而出现继发性肠梗阻。碰到这样的状况，我们普通会跟患者及家眷沟通，告知胶囊嵌顿不失为坏事，往往提示病变所在，有外科干预的指征。现在克罗恩病仍无法排除，肠结核也需要进一步排除，尽管患者无午后低热、盗汗，但近期明显消瘦、结核斑点实验弱阳性，胸片未见异常，且患者近期未与开放型肺结核患者接触，遂嘱患者就诊外院结核门诊，行PPD检查阴性，复查结核斑点实验阳性，因此肠结核的诊疗就陷入矛盾中。再次回想患者病史及所做检查……血常规嗜酸性粒细胞较高，追问病史患者无皮肤病、过敏等引发嗜酸性粒细胞增高的常见疾病。肠镜病理提示组织可见大量嗜酸性粒细胞浸润。因此，我们会理所应当的想到嗜酸性粒细胞胃肠炎。到现在为止，肠结核、克罗恩病及嗜酸性粒细胞胃肠炎都有可能，病情变得更加扑朔迷离，这时患者已经住院6天，患者及家眷催问我们终究是什么诊疗，住了好几天院、花了这样多钱腹痛一点没有缓和，显然患者及家眷有点失去耐心，这种状况下极易出现医疗纠纷患者2个月前在外院行肠镜未见异常，我院肠镜检查见回肠末端、回盲部大片深溃疡，如果再继续没有得到有效的治疗会不会出现肠穿孔，我们都不但愿...