生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间与否符正当定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别□平产□助娩产□剖宫产□不满3个月流产□3—4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎□其它胎儿数孩次成果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（请填写手机号码：）□邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真实有效，乐意承当由此产生的一切法律后果。职工签字：年月日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，乐意承当由此产生的一切法律后果。（盖章）社保经办机构核定意见经办人签字：（盖章）年月日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表阐明：1.申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。2.“生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。3“胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。4.申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院统计复印件一份。（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院统计复印件一份。（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院统计一份。（4）申请未就业配偶待遇的：①出院统计复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
