1全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别委托产品名称委托企业名称联系电话联系人被委托企业名称联系电话联系人申请日期国家质量监督检验检疫总局印制2一、委托企业基本情况企业名称住所邮政编码电话传真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产（万元）注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人企业负责人质量保证负责人联系人从业人员总数专业技术人员数3二、被委托企业基本情况企业名称住所生产地址邮政编码电话传真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产注册资金年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人企业负责人质量保证负责人联系人从业人员总数专业技术人员数生产许可证编号生产许可证有效期获证产品名称4三、委托合同情况委托产品名称同福祥大米委托产品单元大米委托合同编号合同期限合同总产量合同总产值合同公证单位合同公证时间四、委托加工产品标注式样五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数5省、自治区、直辖市质量技术监督局意见委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）被委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）
