供货单位销售人员审核表审核日期： 年 月 日供货单位名称销售人员姓名身份证号户口所在地住址销售人员联系电话所在单位联系电话在公司所属员及职务有无购销员资格授权委托书开具日期授权委托书截止日期授权销售地域授权销售品种（类别）审核人员意见 审核人员： 年 月 日质量员意见 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注附件：加盖供货单位公章原印章的销售人员身份证复印件；加盖供货单位公章原印章和法定代表人印章或者签名的授权书，授权书载明被授权人姓名、身份证号码，以及授权销售的品种、地域、期限；合格供货方一览表档案编号企业名称合格供货方（首营企业）审批表编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日企业名称经营方式 生产□ 批发□地 址年销售额万元法定代表人业 务联系人电话企业负责人传真药品经营许可证有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止药品生产许可证有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止 GSP 证书有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止 GMP 证书有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止营业执照 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止法人授权委托书 有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止印章、随货同行单（票）样式有 □ 无 □组织机构代码证有 □ 无 □税务登记证有 □ 无 □质量保证协议有 □ 无 □采购人员意见业务负责人： 年 月 日实地考察已通实地考察□ 不需实地考察□。考察人： 年 月 日质量员综合评价质量负责人： 年 月 日审批意见 企业负责人： 年 月 日备注附件：加盖其公章原印章的以下资料：（一）《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》复印件；（二）营业执照及其年检证明复印件；（三）《药品生产质量管理规范》认证证书或者《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；（四）相关印章、随货同行单（票）样式；（五）开户户名、开户银行及账号；（六）《税务登记证》和《组织机构代码证》复印件。（七）质量保证协议。首营品种审批表编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日药品通用名称品种类别□处方药 □ OTC商品名称剂 型□颗粒剂 □片剂□其它批准文号储存条件有效期生产企业GMP 证书号规格装箱规格适应症出厂价零售价供货联系人电话传真邮箱质量状况该品种近一年内有无发生严重质量问题。 有□ 无□采购员意见业务负责人： ...
