劳动能力鉴定申请表（工伤）单 位：姓 名：菏泽市劳动能力鉴定委员会亲爱的朋友：对您受到的工伤咱们致以真挚的慰问，咱们将竭诚为您效劳， 祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您认真阅读以下提示。 如碰到困难与问题，请随时与经办效劳人员联系。温馨提示： 提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：一、《劳动能力鉴定申请表》1 份；二、个人书面申请报告；3、《工伤认定决定书》原件和复印件；4、有效的诊断证明、依照《医疗机构病历治理规定》复印或复制的检查、查验报告等完整病历材料； 患职业病的职工， 应当提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书； 存在精神障碍的应当提供有效的神经病诊断证明及相关医治材料。各类诊断证明、 住院病历， 均需加盖医疗机构红色专用印章；五、工伤职工的居民身份证或社会保障卡原件和复印件；六、近期免冠 1 寸照片 2 张；手术或烧伤工伤职工提交伤情稳固后受伤部位特写 5 寸彩色照片；7、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件； 近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件；八、本表所有信息要求填写完整、清楚，不可漏项、不可涂抹。“本人伤情已稳固现申请劳动能力鉴定”填写；意见处按“情形属实，同意申报”填写；“情形属实，同意申报”填写。工伤职工信息姓名性别近期照片粘贴处工伤认定书编号受伤时间工伤认定部位身份证号联系电话联系地址邮编用人单位信息用人单位全称用人单位联系人联系电话单位地址邮编申报事项确认申请主体：（）1. 用人单位；（）2. 工伤职工或者其近亲属；申请人及单位意见申请人签名：（盖章）年月日申报单位签字（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日
