１ / 10 劳动能力鉴定（确认）申请表２ / 10 年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复
３ / 10 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系
佛山市劳动能力鉴定委员会４ / 10 劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是 □否证件类型□居民身份证 □其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定 (确认 )类型选择（请在 □内打√选择）□
初次鉴定（同时申请停工留薪期确认： □是 □否 ）；□
复查鉴定（ □天内复查； □年后复查）；□
再次鉴定；□
非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□
工伤康复确认；□
工伤复发确认；□
配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□
５ / 10 申请主体（请在 □内打√单项选择）□
用人单位；□
被鉴定人；□
被鉴定人近亲属；□
社保经办机构
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任
申请人（单位）签名或盖章：年月日６ / 10 劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省
