1 / 3 化学品安全技术说明书申请表任务编号客户编号费用人民币（金额）：付款方式□现金□支票 □记帐□未付产品名称中文 * 商标俗名或商品名规格型号英文 * 企业名称中文英文联系地址中文 * 邮编 * 英文 * 产品应急联系电子邮件 * 传真号码 * 企业应急电话 * 国家应急电话可能出口的国家□美国□加拿大□欧洲□亚洲□其他随附文件□质检单□实验报告□产品说明□其他是否送样 * □是□否样品数量产品危险性声明* □未知□已知（请填写） ：委托方要求 * □对样品和文件保密□无保密要求□其他要求服务类型 * □普通□加急□自取□邮寄报告语种 * □中文□英文双方约定：）受托方仅对委托方提供的信息和参照相关的标准法规编制《化学品安全技术说明书》，如因委托方提供信息和数据不足，受批方有权参照有关标准对产品样品进行实验测试。委托方保证提供真实的信息内容和数据，如因委托方提供信息内容有误所产生的直接或间接损失，由委托方自行承担，受托方不承担任何责任。）受托方承诺遵守国家的法律法规，认真完成委托任务，为委托方的商业或技术机密保密。委 托 方电话：传真：通信地址：邮政编码：委 托 方 (签章 ) 送 样 人年月日受 托 方北京迪捷姆空运技术开发有限公司广州分公司电话 ：传真：通信地址：广州新白云国际机场海关监管区号楼(北区横十六路福联置业)首层收样人（签名） ：邮政编码：受托方 (盖章 ) 年月日注：）委托方如实填写本申请表及其附件内容，盖章后有效，任务编号和费用由受托方填写。）带“ *”之处，为必须填写的内容。附录：化学物品信息2 / 3 任务编号：成分组成信息成分名称分子式含量. 是否保密备注请列出成分及其含量，可另附表格物理化学特性外观与性质颜色：状态：固体气味：无气味值熔点（℃）相对密度（水）沸点（℃）相对蒸气密度（空气）饱和蒸汽压（）燃烧热（）临界温度（℃）临界压力（℃）辛醇水分配系数的对数值闪点（℃）爆炸上限（）引燃温度（℃）爆炸下限（）溶解度主要用途其他理化性质毒理学信息任务编号：急性毒性
