房屋结构安全排查表一、房屋基本信息房屋名称所属市（区）县房屋地址产权单位或管理者总层数建筑面积结构类型□砌体机构匚□底部框架抗震墙结构匚□砖木结构匚□其它（混杂结构）］钢筋混凝土结构］内框架结构］空旷砖房设计年份竣工年份修缮年份修缮内容建筑立面照片：二、房屋场址安全排查排查结论□危险［□潜在危险□暂无危险依据危险□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地□地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化□遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区潜在危险□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地□尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地□尚未稳定的地下采空区□易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区暂无危险□不属于危险区也不属于潜在危险区的场址排查人（签字）排查日期房屋结构安全排查表（续）三、地基基础安全排杳排查结论□危险:□潜在危险□暂无危险依据危险□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于，或单道墙体产生多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于□混凝土梁产生宽度超过的斜裂缝，或梁柱节点下部出现宽度超过的裂缝，或钢筋混凝土墙出现竖向裂缝□地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于，并对上部结构有显著影响或有继续滑动迹象潜在□基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂危险缝宽度尚未达到危险状态□砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝、但最大裂缝宽度尚不大于□混凝土梁斜裂缝宽度未超过，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过□地基不稳定产生滑移，且水平位移量不大于，并对上部结构已造成影响□房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时暂无危险□不属于危险状态也不属于潜在危险状态危险状态或危险点照片：排查人（签字）排查日期房屋结构安全排查表（续）四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋）排查结论□危险:□潜在危险□暂无危险依据危险□违章违规建造、加层墙体：□墙体多处出现宽度超过、长度超过层高的竖向裂缝；或墙体多处出现宽度超过的斜向裂缝；或墙体交接处出现断裂成通缝□支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过□墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的屋架：□无下弦拉杆的人字屋架□木骨架连接节点拔榫、连接铁件严重锈蚀□木构件有明...
