宿迁市医疗机构开展超级别手术（四级）申请书医疗机构名称：泗洪县第一人民医院医疗机构代码：12321321MB1C37113X 登记机关名称：宿迁市卫生健康委员会申请专科名称：专科负责人：联系电话：申请日期:宿迁市卫生健康委员会、医疗机构基本情况医院类别综合医院医院性质公立医院医院等级及评（复）审日期二级综合执业地址泗洪县建设北路 2 号法定代表人许柯联系电话0527-88351010医院编制床位数120实际开放床位数200医院职工总数364卫技人员数292上一年门急诊总人次数231702上一年出院人次10252二、申请手术名称序号手术名称序号手术名称19210311412513614715816可另附页）序号手术名称17181920序号手术名称三、申请专科相关情况（一）手术项目负责人姓名性别出生年月毕业学校学历学位所在科室及职务专业技术职称取得时间工作时间从事专业及年限执业医师资格证书编号执业类别及范围何时何地开始从事本专业工作本专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数个人专业工作简述（含主要科技成就）（二）科室其它工作人员情况（指本院在编人员，不含外聘人员）学历结构总人数博士硕士本科专科及以下科室其它工作人员情况姓名性别年龄学历学位技术职称从事专业年限（二）参与该手术麻醉人员简况姓名性别专业学历学位技术职称从事专业年限执业医师资格证书编号场所情况（包括专用实验室等）张积面专用设备情况必备设备数台1n应有设备 □n同类手术应用情况rrX9黜年X9乍年JX9成％四、相关辅助人员与设施情况手术室工作用房建筑面积：平方米卫生标准：类主要设备麻醉机监护仪除颤仪主要工作人员情况姓名性别年龄学历学位技术职称从事专业及年限开展例数重症监护室工作用房面积：平方米床数：张卫生标准：类主要设备CRRT 呼吸机除颤仪气泵血气分析仪主要工作人员情况姓名性别年龄学历学位技术职称从事专业及年限开展例数五、该手术的主要风险、应急对策与质量控制主要风险应急对策质量控制六、审核意见医疗机构意见（盖章）年月日县（区）卫计委意见（盖章）年月日审核专家组意见签名：年月日市卫计委意见（盖章）年月日
