医疗机构执业登记许可申请表（申请书）样本医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组 建 负 责 人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□( 医疗机构代码 )申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用
2．医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写
3．附表 5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4．附表 5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5．附表 5-2 服务对象填写要求同 4
6．附表 5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况
7．附表 5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报
8．附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊 ”字样
9．附表 5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科 ”，并于备注栏注明“颈椎病专科 ”
10．附表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人数
11．附表 5-4 职工总数“职工总数 ”应为 “卫生技术人员数”，“其他技术人员数 ”和 “行政后勤人员数 ”之和
12．附表 5-4 卫生技术人员数应为“中医医生 ”、“西医医生 ”、“中药人员 ”、“西药人员 ”、“检验人员 ”、“护理人员 ”、“放射技术人员 ”、 “口腔技术人员 ”及“其他卫技人员 ”之和
13．附表 5-4 管理人员
