1 / 11 医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会监制附表 14— 1— 1 填 表 说 明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、附表 14-2 医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同4。6、附表 14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。7、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。8.附表 14-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表 14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：2 / 11 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。14、附表 14－6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表 14— 2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（）隶 属关 系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗 )属(6)街道办事处属(7) 乡(镇)属(8)村属(9)其他（）主管单位名称服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 境外人员(4) 社会 +境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名...
