1 医疗机构校验申请书申 请 单 位（章）法 定 代 表 人( 主要负责人 )联系人联 系 电 话申请日 期年月日中华人民共和国卫生部制2 填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2 、表 1 医疗机构代码按照卫办发 [2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4 、表 1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 、表 1 服务对象填写要求同 4。 6 、表 1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7 、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。 8 、表 2 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。 9 、表 2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10 、表 3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、表 4 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出 院 人 数12、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表 4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上 一 年 全 年 出 院 总 人 数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、表 4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出 院 者 平 均 住 院 日3 表 1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月日登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营 （2）集体经济经营（3）私营 （4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医 疗 机 构 地 址：邮政编码电 话（单位）传真法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地 m2面积建筑m2面积建筑面积中m2 ...
