1 医疗机构校验申请书申 请 单 位（章）法 定 代 表 人( 主要负责人 )联系人联 系 电 话申请日 期年月日中华人民共和国卫生部制2 填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用
2 、表 1 医疗机构代码按照卫办发 [2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写
3、表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4 、表 1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5 、表 1 服务对象填写要求同 4
6 、表 1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名
7 、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数
8 、表 2 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外
9 、表 2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员
10 、表 3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写
11、表 4 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出 院 人 数12、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入
13、表 4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上 一 年 全 年 出 院 总 人 数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入
14、表 4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出 院 者 平 均 住 院 日3 表 1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月日登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营 （2）集体经济经营（3）私营 （4）中外合资合作（5）
