- 1 - 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单位 ： 襄 阳市 职 业病 防 治 院（章）法 定 代 表 人：（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日湖 北 省 卫 生 厅 制填表说明- 2 - ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用
⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发的通知》（卫办发〔 2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写
⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
⒌表1服务对象填写要求同4
⒍表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位， 则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况
⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报
⒏表 2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组） 的，只填报到一级诊疗科目
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
⒐表 2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”
10．表 3在每项空格中填写相应项目的人数
11．表 3-1 职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和
12．表 3-1 人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准）
