此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除此文档仅供学习和交流第九章医疗费用风险分级及控制重点难点第一节医疗费用的风险分级一．风险分级概述（一）风险分级在医疗保险中的作用风险分级是指将被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使得保费的厘定有利于消除逆选择，并降低保险机构的经营风险。（二）风险分级变量的含义及其选择方法风险分级是基于一个或一组反映风险特征的变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险集合区分成若干个具有不同期望损失的风险子集。风险特征实质上反映的是某类或某些因素与风险之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生概率的影响。风险分级变量可以根据其量化程度（测度水平）分为几类：1）反映数量特征的变量。 2）反映等级特征的变量。 3）反映属性特征的变量。通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素分析方法和多因素分析方法。风险分级模型的选择主要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所利用数据的类型与特征。二．医疗费用风险分级变量的分类（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因素。由于影响风险的因素有很多，而各种因素之间及与风险之间又存在着错综复杂的关系，因此，有必要根据某一分类标志对风险影响因素进行分类，可使我们从某一角度更深刻的认识风险与因素之间的关系以及对风险的影响。对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更准确的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间关系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息。（二） 医疗费用风险分级变量分类研究的现状 1 ．医疗领域的研究现状在流行病学或社会医学中，为研究疾病病因或健康危险因素与疾病发病、患病及健康之间的关系，常对疾病或健康危险因素进行分类，但目的主要是为了发现病因或危险因素，以便针对这些病因或危险因素采取相应的防治措施，因而常常不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。原因主要是：①并非所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机构就诊，因而这些分类在很大程度上不能直接反映与医疗费用风险的关系；此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除此文档仅供学习和交流②很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水平的主要因素或直接因素。尽管是否就诊取决于人们的健康...
