1 / 9 卫生 许 可 证 申 请 书申请单位申请日期申 请 人经 济 性 质单位负责人法人及法人代表单 位 地 址电话职 工 人 数应体检人数固定资产（万元）使 用 面 积建设项目竣工卫生验收认可书编号原卫生许可证号申请许可项目：类型：□理发店；□美容店；□旅店；□公共浴室；□咖啡厅；□酒吧；□茶楼；□商场；□音乐厅；□影剧院；□游泳馆；□其他：2 / 9 申报材料：编 号材 料 名 称□名称预先核准通知书（或营业执照复印件）；□法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□经营场所的房屋产权证明复印件（买卖合同或街道证明）和租赁合同复印件；□经营场所方位图；□经营场所和设备布局、卫生设施等示意图及说明（平面图）；□卫生管理组织示意图；□公共场所卫生管理制度；□自身卫生管理制度及奖惩制度；□从业人员培训情况登记表；□从业人员健康检查情况登记表（附：健康证复印件）；□公共场所卫生安全承诺书；□一次性公共用具承诺书；□委托代理人的身份证复印件及委托书；□检测报告；□许可机关要求提交的其他资料。公共场所卫生设施：序号名称数量位置备注3 / 9 保证申明申请人保证： 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处， 本人（单位）愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（盖章）：代理申请人（签字） ：年月日主 管 部 门 意 见（公章）年月日收 到 申 请 书 日 期⋯⋯⋯⋯ ..年⋯⋯⋯.月⋯⋯⋯.日签名经 办 监 督 员 意 见⋯⋯⋯⋯ ..年 ⋯⋯⋯ ..月 ⋯⋯⋯ ..日签名监 督 机 构 意 见：（注明类别、备注）（公 章）年月日发 证 日 期 及 编 号⋯⋯⋯⋯ ..年⋯⋯⋯ ..月⋯⋯⋯ ..日编号有效期限：年月日至年月日填 写 说 明一、本申请书由申请人填写，填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。4 / 9 四、经营场所面积， 是指为客人提供服务或者间接相关的场所的面积，包括各功能间的面积。五、填写“申请许可项目” ，应在对应类型栏...
