入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号： 2012294 科别：妇科病房： 7 房床号： 2 床第1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无姓名：王 x 性别：女年龄： 29 岁籍贯： 河南省 xx 市职业：职工婚配：离异民族：汉族入院日期： 2012-11-15 09：50 现在住址：洛阳市安乐镇x 村邮编： 471000 病史采取日期： 2012-11-15 10：10 联系人姓名：卢xx 与病人关系：母女病史叙述者：患者本人联系地址：同上电话： 13xxxx93270 可靠程度：可靠主诉： B 超发现附件包块6 年。现病史 ：患者 平素月经规律，周期 30-37 天，经期 4-7 天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2 天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012 年 11 月 8 日，月经量、色同平素，持续7 天干净，痛经持续 3 天，较前加剧。 患者 6 年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约 4.0cm ×5.0cm ”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3 疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块 65mmm ×43mm ”， 因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、 贫血、腰痛、 下肢水肿等症状， 近期无发热、 咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。既往史 ：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史， 6 年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1 次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否认冶游史。婚育史、月经史：24 岁结婚，离异两年，孕 1 产 0 人流 1。12 岁 4-7/30-37 2012-11-9 ，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。体格检查T：36.9 ℃P：72 次/ 分R：19 次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿...
