口腔健康体检表日期姓名性别年龄民族联系方式手机或电话号码联系地址◆个人口腔卫生习惯刷牙次数日期次／天每次刷牙时间日期min 频率次／年饭后是否漱【】是【】否是否定期洁治是【】否【】◆口腔颌面检查1、 口腔颌面正常【】 2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【】3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【】4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【】5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【】6、上下唇畸形【】7、淋巴结肿大（头、颈）【】8、颌面部其他肿块【】 9、其他的【】◆口腔粘膜1、无异常【】 2、口腔癌【】 3、白斑【】4、扁平苔 廯【】 5、溃疡【】 6、急性坏死性龈炎【】位置： 1、唇红缘【】 2、口角【】 3、唇【】 4、前庭沟【】 5、口底【】6、舌【】 7、硬软腭【】 8、牙龈【】 9、其他的【】◆牙周情况1、健康【】 2、出血【】 3、牙石【】4、牙周深度≤3mm 【】4～5mm 【】＞6mm 【】5、牙齿松动度Ⅰ【】Ⅱ【】Ⅲ【】6、其他的【】小结：◆牙齿状况及治疗需要1、无龋【】 2、龋齿【】 3、已充填无龋【】 4、已充填有龋【】5、因龋失牙【】 6、因其他原因失牙【】 7、因龋牙髓治疗【】 8、楔状缺损【】9、因楔状缺损牙髓治疗【】10、牙外伤【】（是否训练引起【】）11 、有修复体治疗【】 12 、其他的【】小结：◆其他口腔情况1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【】2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【】3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等）【】4、有颞颌关节疼痛、弹响等【】5、有急需处理的疼痛、感染等【】6、其他的【】◆综合结论及保健建议 :
