第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成科室 骨病区 7 床号 26 ID号 00555084 住院号 361083 第 1 页入院记录姓名：王志成工作单位和职业：学生性别：男家庭地址：上海市宝山区呼玛路15 号 501 年龄： 14 入院日期： 2006-08-01 婚否：未婚病史采集日期： 2006-08-01 籍贯：山东省济南市病史记录日期： 2006-08-01 民族：汉病情陈述者：患者本人主诉 : 右肱骨骨折术后骨性愈合16 个月现病史 : 患者于去年3 月前骑自行车时摔伤, 无昏迷 , 当即感面部出血 , 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限, 急诊送至当地医院就诊。X线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗， 2005-3-24 日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常, 未大便。过去史：平素体健，否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认青霉素等药物过敏，预防接种不详。个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无吸烟及饮酒史。家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体 格 检 查体温： 36.0 ℃脉搏：78 次/分呼吸： 16 次/分血压： 120/75mmHg神志清楚 , 对答切题。发育正常 , 营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，右眼角膜充血红肿，对光反射灵敏，无红肿及渗出，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇颜色正常，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。 胸廓对称， 两侧呼吸动度均等， 语颤一致， 胸廓挤压征阴性。 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无抬举性搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78 次/ 分，心脏各瓣膜区未闻及病理性第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成科室 骨病区 7 床号 26 ID号 00555084 住院号 361083 第 2 页杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包...
