附件 1 1 合同结算申请单项目名称：填表日期：年月日合同名称合同金额元申请结算金额元合同开 /竣工日期实际开 /竣工日期结算资料清单明细（此栏由供应商填写）□竣工图纸份；□设计变更份；□工程洽商份；□图纸会审纪要份；□罚款、扣款清单份；□水电费缴纳清单份；□竣工验收证明；□质量等级评定书；□移交证书；□开工报告、开工通知；□履约评估表；□承包商竣工验收申请报告；□承包商上报的工程结算书□其他资料：承包商：1、承包商填写“结算资料清单明细”并对所提供资料的真实性负责，同时在提供的资料名称前□内划√；签字盖章：日期：监理单位：承包商递交的结算资料是否齐全：□是□否其他补充内容：签字盖章：日期：附件 1 2 合同结算申请单项目名称：填表日期：年月日合同名称合同金额元申请结算金额元合同开 /竣工日期合同开 /竣工日期工程及 HSE 部：1、承包商递交的结算资料是否齐全：□是□否；若“否” ，补充说明：2、有无工程质量遗留问题：□是□否；若“否” ，补充说明：3、质量保修书是否签订：□是□否；若“否” ，补充说明：4、竣工资料是否齐全，包括但不限于竣工备案所需资料、图纸等：□是□否；若“否” ，补充说明：5、相关的政府许可手续是否办理妥当：□是□否；若“否” ，补充说明：6、是否已经提供了合同约定的备品备件：□是□否；若“否” ，补充说明：7、现场存放的废弃物、垃圾、剩余物是否已经清除：□是□否；若“否” ，补充说明：8、水电费是否已经结清：□是□否；若“否” ，补充说明：9、是否已经签发工程移交证书：□是□否；若“否” ，补充说明：10、反索赔资料是否提供齐全：□是□否；若“否” ，补充说明：11、所有罚款及扣款证明文件是否提供齐全：□是□否；若“否” ，补充说明：12、是否有工期拖延：□是□否；若“是” ，补充说明：13、其他：专业工程师签字（日期） ：部门经理签字（日期） ：分管副总签字（日期） ：备注1、 后附经监理及项目部签字盖章确认的竣工图纸及其他结算资料。2、 此表一式两份，一份由项目工程及HSE部存留，一份提供给区域/ 项目成本部。
