申请内容 （盖章）法人签字： 年 月 日县（市）主 管部 门意 见 （盖章）经 办 人： 年 月 日市人力资源和社会保障 局意 见 （盖章）审批意见： 年 月 日 石家庄市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 （第 号）单位名称：申请时间： 石家庄市人力资源和社会保障局印制填 报 说 明医疗机构携以下材料向石家庄市人力资源和社会保障局提交申请：1、定点医疗机构申请书
（一式三份）（电子版）2、医疗机构基本情况说明（电子版）及位置图
3、《执业许可证》副本、营利性机构要提供《营业执照》或《企业法人营业执照》、非营利性机构提供《民办非企业单位登记证书》
（以上材料需提供原件和复印件）4、医疗机构房产证或房屋租赁合同原件和复印件
5、大型医疗设备清单及许可证
6、上一年度业务收支情况报告（附正式会计报表原件和复印件）和门诊、住院服务情况（包括门诊人次、平均诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均出医院者住院医疗费，平均住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力
7、从业人员花名册（纸介质及 Excel 电子表格形式各一份，包括姓名、性别、身份证号、户籍地址、联系方式、用工形式、用工起始时间、岗位等）及身份证复印件、从业人员劳动合同书（人力资源和社会保障行政部门制式合同）原件和复印件、劳动用工备案手续、参保证明原件和复印件
8、医师以上职称人员执业证书复印件、护士执业证复印件9、医保工作管理措施
（电子版）10、药品监督管理、物价部门监督检查合格的相关证明材料
11、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料
注意事项：1、申请书填写内容端正清楚、不得涂改
2、所提供材料复印件均用 A4 复印并装订成册，保证真实
3、“机构名称”一栏填全称，“单位地址”一栏填写所在区、街道、门牌号
4、“机构性质”填写营利、非营利；“机构类型”填写医院、门诊部、社区中心（站卫生院（所
