医疗机构用药失误的系统防范长江航运总医院(武汉脑科医院) 吴方建用药失误的概念及分类药物治疗是已知最具成本效益的医疗干预之一。理想的药物治疗是使患者在最低的用药风险下，治愈或缓解疾病，达到维持或提高其生活质量的治疗预期效果。但是在药物治疗中实际潜在着目前已知及未知的风险，如药物选择错误、给药剂量错误、给药途径错误、用药对象错误及给药时间错误等，这些都是最常见的造成病人伤害的可避免的单个差错。如果把所有的差错都加起来，对住院病人造成伤害的可能性至少在 3%，或有可能更高，药物治疗安全已成为一个严重的公众健康问题。有资料显示，在给患者用药的过程中，差错的发生率远高于一趟航班在运送乘客行李过程中发生的差错。我们将药物治疗中所造成的事件或危害称为“药物灾害（drug misadventure）”,其中包括药物不良反应（ADR）和用药失误（medication error, ME）。患者安全性问题已经引起了社会的高度重视,WHO 药品不良反应检查与报告指南（2000 年版）对 ADR 的报告新增加 ME，尤其是剂量过大的 ME 的报告内容。我国药品管理法规定国家实行药品不良反应报告制度，卫生部颁布的《处方管理办法（试行）》和《医院管理评价指南（试行）》明确提出医疗机构应开展 ME 监测，然而我国医疗机构对 ME 的概念、产生原因、危害、检讨、监控及防范普遍缺乏应有的认知，国家也尚未建立 ME 监测制度，ME 监测实际上没有开展。欧美国家，尤其是美国对 ME 的研究已达半个世纪，其研究成果给与我们有益的启示和借鉴，因此介绍和学习国外先进经验，讨论我国医疗机构的 ME及防范，审视医疗机构药物治疗的作业情况及质量控制系统，建立 ME 预防、监测及报告制度和体系，对促进合理用药，保护患者安全是有益的。一、ME 的概念1、ME 的定义 国内学者对“medication error”的译文有“用药错误”、“用药疏失”、“用药失误”、“药物治疗错误”“药疗失误”、“药疗差错”等，本文译为“用药失误”，与卫生部文件提法一致。国外对 ME 的定义也不尽相同，在早期的相关文献中，对 ME 的认知仅局限于给药环节，未将医师的用药决策包括其中。随着对 ME 研究的深入，逐步将对 ME 的认知和研究扩大到药物治疗过程中的所有环节。美国顾问药师协会（American Society of Consultant Pharmacists ）将 ME 定义为“依据处方、药厂关于化学药物、生物制剂的说明，或经批准的标准、原则（包括各州内部实行的...
