江苏省城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 江苏省劳动和社会保障厅印制 填写说明一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。六、医疗机构向省劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1．执业许可证副本；2．大型医疗仪器设备清单；3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4．符合医疗机构评审标准的证明材料；5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6．劳动保障行政部门规定的其他材料。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数科 室床位数科 室床位数科 室床位数 申请内容 （申请单位印章）法人代表签字 年 月 日劳动保障行政部门审查意见 （印 章） 年 月 日
