三级综合医院等级评审标准几点体会(山大二院) XX 省三级综合医院等级评审标准解读 医院感染工作包括两个方面的内容： 一、医院感染管理 60 分 二、感染性疾病管理 20 分 医院感染管理的标准依据法律、法规、规范标准和相关的规范性文件，总共有 37 个。一个法律、一个法规、四个规范。还有 29 个标准和标准性文件、省里有两个规范。我省标准主要是依据国家的法律、法规制定。同时参照卫生部有些医院评价标准，还结合我省的实际情况。 一、医院感染管理部分。包括 9 个方面，评价要点 9 个。 1.医院感染控制活动与医院的功能与临床工作相匹配，并且要求国家的法律法规相符合。 2.医院感染的培训和教育。 3.医院感染监测规范的落实。 4.医务人员卫生规范落实。 5.多重耐药菌医院感染控制和管理。 6.通过医院感染监测信息来指导临床合理应用抗菌药物。 7.消毒隔离工作要符合国家两个规范。一个是消毒技术规范；另一个是医院隔离技术规范。 8.医院重点部门和重点环节的医院感染管理。 9.医院废物和污水管理。 （一）医院感染管理分以下几个方面，第一个评价标准里有三个要素，这三个要素， 1.包括医院感染工作情况； 2.医院感染组织机构建设和医院感染部门人员配制； 3.管理人员的业务水平。 如何检查。检查医院管理部门、检查医院感染管理有没有组织机构，包括三级网络。一级医院感染管理委员会、二级医院感染管理科、三级是临床科室医院感染管理小组。有这三级第 1 页 共 3 页组织之后，我们要开展工作。 1 个是召开不同级别的会议。例如：医院感染委员会，要定期召开会议。我省规定要求，每个季度或每年至少召开两次全体委员会议，委员每次参加会议人数不少于 3/4，每个季度一次。剩下两次要部分人员参加，有特殊情况委员会要随时召开会议。会议要有记录，要有就签到，会议内容，记录要清楚，要有工作持续改进。医院感染管理部门也可随时召开医院感染专题会议。这个会议什么样人参加，及时什么科室及哪些内容。选一定人员参加会议。会议也要有签到，会议记录，整个内容开会后要有落实。医院感染部门检查会议就这么多，然后医院感染部门要有制度存档，最好装订成册，制度应该有哪些，没有具体提出来。例如：医院感染监测报告制度。一系列消毒隔离制度，例如：换药室、治疗室、重点部门的消毒隔离制度，医疗废物管理制度，这些制度要跟国家法律、法规相一致。还要随着国家法律法规的变化，你的制度要不断更...
