一、医疗医技质量管理考核标准第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准 得分一、科 室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是 否 按 时 参 加 医 院 及 科 室 会议。3、 是否及时传达会议内容。4、 科 务 会 、 科 周 会 是 否 记 录 齐全。5、科室排班等资料是否及时上报10 分1 、 每 项 不 符 合 要 求 扣 5分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 10 分二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5 分每项不符合要求扣 3 分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5 位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、病人主管科室每天副高职称以上人员查房。6、常规会诊是否 24 小时内完成。5 分每项不符合要求扣 3 分。四、医疗文书质量1 、 按 照 《 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 2012 年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95%，无丙级病历。4、病历七日归档率 100%。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写...
