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登记编号：医疗机构中药制剂委托配制申请表申请单位：（公章）地 址：联 系 人：电 话： 受理日期： 年 月 日国家食品药品监督管理局制委托方名称委托方地址医疗机构类别邮编电话手机法定代表人职务职称制剂室负责人职务职称《医疗机构制剂许可证》配制范围拟委托配制中药制剂名称批准文号委托期限备注接受委托的医疗机构制剂室名称地址邮政编码电话传真手机法定代表人职务职称制剂室负责人职务职称《医疗机构制剂许可证》配制范围接受委托的药品生产企业名称生产地址邮政编码电话传真手机法定代表人职务职称质量负责人职务职称药品 GMP证书编号药品 GMP认证范围（食品）药品监督管理部门审核意见设 区 的 市局现场考核意见签 字： 盖 章： 年 月 日省局审批结论经办人： 年 月 日处审核： 年 月 日 局审批： 年 月 日
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