中山市城乡居民住院基本医疗保险参保申请表受理单位盖章： 户号：户主 (非家庭户本人或监护人) 姓名： 身份证号码： 开户银行：广东发展银行□ 建设银行□ 交通银行□ 中国银行□ 农业银行□ 工商银行□结算存折账号： 本人同意从以上账户中支付城乡居民住院基本医疗保险费
（以下由家庭户填写）第一联社保经办机构留存本家庭户全体人员名单（含已参加综合医疗保险或住院基本医疗保险人员）：姓名 身份证号码 与户主关系成员 1： 成员 2： 成员 3： 成员 4： 成员 5： 成员 6： 成员 7： 成员 8： 参 保 须 知第一条 城镇居民参加城乡居民住院基本医疗保险，属城镇家庭户的，必须以户为单位办理参保手续，同一户口簿内符合参保条件的成员，必须全员参保；非家庭户符合参保条件的人员，允许不以户为单位参保，由本人或其监护人办理参保手续
第二条 城镇居民参加城乡居民住院基本医疗保险，需于每月 18 日前到户籍所在地劳动保障分局（所）办理参保手续
户籍属石岐区和东区的城镇居民在户籍所属社区办理参保手续
第三条 每月 28 日前为城乡居民住院基本医疗保险缴费日期
参保人办理参保手续后，当月缴费到帐的，自次月 1 日起享受相应的医疗保险待遇
如因参保人提供参保资料有误或银行存折余额不足，造成市社会保险基金管理局委托银行扣款不成功的，自停止缴费的次月 1 日起，不再享受相应的医疗保险待遇
第四条 参保人停止缴交医疗保险费，在 3 个月内重新缴费到帐的，自缴费到帐次月 1 日起，享受相应的医疗保险待遇，在享受城乡居民住院补充医疗保险待遇计算连续缴费时间时，其缴费时间可合并计算；停止缴费超过 3 个月的，视为自动停保，市社会保险基金管理局不再委托银行进行扣费，其缴费时间不予合并计算
如再次申请参保，需办理重新参保登记手续
第五条 参保户成员有下列情况之一的，须于每月 18 日前携带变更后的相关资料到
