青岛西海岸新区中医医院Cparini风险评估量表科室：床号 ：姓名：年龄：性别：诊断：入院日期：分值评估内容评分评估日期 (时间 ) 每项1 分年龄 41~60 岁1 分计划小手术1 分肥胖（ BMI>25㎏/㎡）1 分异常妊娠1 分妊娠期或产后（一个月）1 分口服避孕药或使用雌激素1 分需要卧床休息的患者1 分肠炎病史1 分下肢水肿1 分静脉曲张1 分严重肺部疾病（1 个月内）1 分肺功能异常，COPD 1 分急性心肌梗赛1 分充血性心力衰竭（1 个月内）1 分败血症（ 1 个月内）1 分大手术史（ 1 个月内）1 分其他高危因素1 分每项2 分年龄 61~74 岁2 分石膏固定（ 1 个月内）2 分卧床（ >72h）2 分恶性肿瘤（既往或现患）2 分中央静脉置管2 分腹腔镜手术（>45min）2 分大手术（ >45min）2 分每项3 分年龄≥ 75 岁3 分VTE 病史3 分VTE 家族史3 分肝素诱导的血小板减少症3 分其他先天性或获得性血栓症3 分抗心磷脂抗体阳性3 分凝血酶原20210A 阳性3 分因子 V Leiden 阳性3 分狼疮抗凝物阳性3 分血清同型半胱氨酸升高3 分每项5 分脑卒中（ 1 个月内）5 分急性脊髓损伤（1 个月内）5 分择期下肢关节置换术5 分髋关节、骨盆或下肢骨折5 分多发性创伤（1 个月内）5 分得 分备注： 1.风险级别 ：低危 :0-1 分；中危： 2分 ；高危 : 3-4分；极高危 : ≥5分。2.评估时机 ：患者入院 2小时内 完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估。 低危患者每周评估一次；中危患者至少每周评估2次；高危及以上患者每日评估一次。 ( 每个住院患者都要评估) 。3. 有以下情况者需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。4. 评分 3分以上需上报护理部。VTE 危险因素评估告知书尊敬的患者（或家属）：根据患者的病情，依据Cparini风险评估 表评分为分，为，所以在住院期间可能会出现静脉血栓栓塞症，特告知。在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合！具体干预措施如下：1. 低危 ：尽早活动，物理预防：如使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵。（ ）2. 中危 :无出血风险者给予药物预防加物理预防，有出血风险者给予物理预防。加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超。 （ ）3. 高危:床边挂 VTE高风险警示标识，加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者 D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。（ ）4. 极高危 : 措施同高危（）责任护士签名：病人∕家属签名：告知日期：评估护士签名
