康乃馨老年病医院影像科CT、X申请单书写规范及注意事项探讨2011年6月22日影像科检查申请单作为病案的组成部分之一其质量不可忽视。所以我们应该增强自我保护意识及法制观念。有些疾病的诊断和治疗方案需依赖辅助检查，如果报告单有错误，即可直接或间接地导致误诊误治，而有质量缺陷的CT、X检查申请单则有可能导致产生错误的报告单，也可能引起医疗纠纷。如果一个重要的病史或体征没有记录；或者记录有误，这些都会成为今后医疗纠纷时被投诉的依据，而使医务人员处于举证不能的不利地位.放射摄片检查申请单•1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。•2.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。•3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。•4．危重病人检查临床医生应当在场陪同。•CT检查申请单•1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。•2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。•3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。•4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。•CT、X申请单存在的问题主要有：•1.申请单填写项目不全，空缺的项目有性别、年龄、送检科室、病人通讯处、病人有无其他相关情况(如有无高血压、心脏病、肾功能不全、过敏体质等)、诊断、医生签名等。•2申请理由简单多数只写主诉或寥寥数字，无病史、查体情况及有关的辅助检查结果等，如仅写“头晕”、“上腹部疼痛”等。其中有些申请单在“病史、体征及辅助检查”等栏目中，空无一字。•3主诉或病史与诊断，检查部位不符；或诊断与检查部位不符如：头晕一月。查体：左髋部压痛。诊断“头晕待查”。检查部位为左髋部；又如：咳嗽、气促1周。无体格检查情况。诊断“气促查因”。检查部位为头颅或椎体。•4.检查或复查的目的不明确部分病人在本院或外院近期内已进行CT、磁共振、电子胃镜、纤维支气管镜或病理检查等，诊断已明确，但医师未写明检查或复查的目的；有的仅写“脑出血治疗后”、肺炎治疗后，亦未写明治疗后的病情变化，未注明重点检查及观察的项目。复查病人，请在申请单上注明复查及上次检查的CT号及或X线号。•5.检查部位不明确：如有些医生病史是：颈部疼痛、头晕、肩膀麻木，这应该是颈椎病、椎间盘病变的征象，其检查目的是颈椎间盘，可是检查部位写的却是：颈部CT或椎体。•颈部CT适应症:颈部肿瘤、甲状腺瘤、淋巴结肿大、椎管内病变。•颈椎CT适应症：颈椎外伤怀疑骨折、骨肿瘤、骨质疏松等。•颈椎间盘CT适应症：颈椎间盘突出、膨出、椎间盘变性、•字迹潦草，难以辨认，错写左右侧，脾、肺脏不清，胸、腹部不分等，导致错检部位的事情时有发生。•6.如无执业资格证医生开单需要有上级医师签名。•CT检查适应症与注意事项CT是电子计算机断层扫描(ComputedTomography)的简称，是一种非侵袭性X线检查，操作简便，分辨率高，是现今医学检查的常用手段。我院引进的东软飞利浦双重螺旋CT，扫描速度还可以、信息采集量大、成像技术先进等特点，为临床治疗提供客观、准确的依据。•我院影像科CT可以做哪些检查？•CT•一、头部：脑外伤、脑出血、脑梗塞、髓鞘形成异常和脱髓鞘疾患；血管畸形、脑肿瘤、脑发育异常、颅内感染性疾病（增强）等。是急性脑梗塞、脑出血及颅脑外伤的首选检查方法；•二、颌面部、颈部：颌面部肿瘤、骨折、炎症等。例如眼眶内病变、鼻窦癌、鼻咽癌、中耳乳突（高分辨）病变及甲状腺疾病、颈部肿块等；三、胸部：肺、胸膜及纵隔的各种肿瘤、肺脓肿、肺不张、结核、炎症、气胸、骨折、支气管扩张（高分辨）、肺部结节（高分辨）食道异物及各种变异等；•四、腹、盆腔：主要用于肝、胆、胰、脾、腹膜腔、腹膜后间隙、泌尿和生殖系统的疾病诊断，肠梗阻部位及原因的显示，对胃癌、结肠癌及其对腔...
