臺 中 市 用 戶 排 水 設 備 (納 管 用 戶 )申 請 表 建 築 物 類 別 □既 有 建 物 □新 建 建 築 物 (含 新 建 、增建 及改建 ) 污水 下水 道系統接管 地區類 別 (可複選) □已公告使用 地區 □已完成尚未公告地區 □已埋設 分支管 網但尚未通水 地區 □已完成污水 管 線規劃但無法提供接管 地區 □污水 管 線尚未規劃地區 □屬於管 理自治條例第七條指定之區域 申 請 類 別 □套繪 □設 置 □竣工查驗 □變更設 計（第 次變更） 案件編號： (首次申 請 者免填) 建 照字號： (既 有 建 物 免填) 申 請 人(單位)名稱： （聯絡單位） 聯絡人： 地 址： 電 話： 傳真： 第 頁 共 頁 100
01 版 臺 中 市 公 共 污 水 下 水 道 管 線 系 統 套 繪 申 請 表 (TS-T01) 申 請 人 連 絡 電 話 (市 話 ) (手 機 ) 申 請 日 期 年 月 日 建 築 物 類 別 □既 有 建 築 物 ； □ 新 建 建 築 物 (□尚 未 取 得 建 照 ； □已 取 得 建 照 ) □其 它 ____________(建 照 字 號 ： 字 第 號 )＜ 附 地 籍 圖 或 建 照 ＞ 區 域 位 置 □臺 中 市 都 市 計 畫 區 □臺 中 市 （ 大 坑 風 景 地 區 ） 都 市 計 畫 區 □廍 子 區 段 徵 收 地 區 □其 他 ___________________________ 建 物 或 基 地 位 置 地 址 (或 代 表 地 號 ) 基 地 臨 公 共 巷 弄 或 道 路 名 稱 _________(區 ) _____________________________________ 土 地 使 用 分 區 或 編 定 用 地 基 地 面 積 ㎡ 廢 (污 )
