1居家养老需求登记表受访者姓名：地址：市路社区巷（里）门牌号受访者电话：访问员姓名：访问编号:访问开始时间：月日时访问结束时间：月日时本人及家庭状况、本次调查的对象您家里周岁以上的老年人
请问您家年龄在周岁和周岁以上的成员有几人
、人一调查此人
、人 f 请选择生日最接近月日的老人进行访问、访问员观察被访者性别：、男、女、请问您年龄多大
、您的受教育程度是：、不识字、小学、初中、高中中专、大专及以上、您现在居住的房子是：【单选】、商品房、房改房、租私房、廉租房、其它、房子的建筑面积是多大
平方米、请问这套房子的产权属于谁
、本人和配偶、儿女、政府或其它人、请问您现在有多少个子女
现有子女人；其中儿子人；女儿人
2、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】、父母、配偶、子女、儿媳或女婿、（外）孙子孙女、其它亲戚、自己一个人居住【访问员请注意：题若没有回答“、配偶”，请追问题】、请问您的配偶是：【单选】、配偶与其它子女一起住、我们已离婚、配偶去世、本人未婚、其它【访问员请注意：题若没有回答“子女”，请追问、题】、请问您的子女是：【可多选】、在其它城市生活、在本城市生活、没有子女或已去世（跳问）、请问您的子女每月给您生活费吗
【单选】、给一些，平均每月_元左右、几乎不给、完全不给、当您需要看病时，子女能陪您去吗、能、不能、还不需要、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗、能、不能、您觉得子女的经济状况属于哪一类
、很宽裕、比较宽裕、大致够用、有些困难、很困难、请问您个人每月的总收入是多少
【单选】元以上、元兀、兀兀、兀兀、一兀元以下、无收入、您收入的来源有哪些
：【可多选】、离退休费、基本养老保险金、务工收入或自己创收、子女赡养、政府救助、集体救助、企业养老军补贴、其它（请注明）、请问您的子女在经济上是否需要您负担
3、需要、不需要、您的子女需要您经济负担的原因是
