1Imagingdiagnosisofclinicalatypicalpyogenicosteomyelitis不典型骨髓炎不典型骨髓炎的影像诊断的影像诊断2前言前言骨髓炎是常见病,大多数病例具有典型的临床及影像学表现。骨髓炎发病受多因素影响,特别是抗生素的广泛应用和细菌毒力的改变,呈现不典型临床影像学表现的骨髓炎逐渐增多,使诊断与鉴别诊断难度增加。对骨髓炎X线、CT和MR征象及临床表现进行比较分析,以求探索出不典型骨髓炎的影像特点。3病理病理感染途径：金葡菌→长骨干骺端骨脓肿→沿骨干蔓延。→经哈伏管或破坏骨皮质形成骨膜下脓肿①再经哈伏管入髓腔形成骨干脓肿（跳跃式）。②穿破骨膜形成软组织脓肿、瘘管。→穿破骨皮质、进入关节囊形成关节炎。→少数穿骨骺形成关节炎。4临床表现临床表现分类:急性,亚急性,慢性典型：全身高热。局部红、肿、热、痛、功能障碍及波动。化验白细胞升高。不典型：邻近关节疼痛伴关节活动受限,局部软组织轻度肿胀,但无局部皮肤发红及皮温升高,可有低热,白细胞计数正常或略偏高。影像学检查影像学检查X线平片：常规摄患侧正侧位片。CT:首先进行长骨横断面螺旋平扫,然后进行增强扫描。对直接扫描横断图像进行常规冠状、矢状及横断面MPR重组，包括骨窗和软组织窗重建。MRI：T1WI、T2WI及短时反转恢复(STIR)序列。注射钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)行Ｔ1Ｗ1增强扫描。6影像学表现影像学表现X-ray:—广泛软组织肿胀，肌间结构模糊、消失；—多发性干骺端或骨干斑点状、边缘模糊破坏区;—广泛骨膜增生，条状骨膜反应,骨皮质稍增厚,局部髓腔密度增高；—晚期死骨形成，多为条、片状位于破坏区内。CT:—软组织肿胀，增强软组织略强化；—条状或环形骨膜反应；局部髓腔密度增高，骨皮质稍增厚。7影像学表现影像学表现MRI:—软组织肿胀明显，范围较CT大，表现为弥漫分布长T1、T2信号,以STIR序列最明显,在矢、冠状面呈半梭形,横轴面上呈环形或“C”形。—未见明显骨膜反应，因与骨皮质无法区分；—骨髓腔内呈长T1和T2信号，信号不均匀；骨皮质局部不规则增厚，与骨膜反应信号一致，T1WI及T2WI均为极低信号，内缘毛糙。MRI增强：髓腔、干骺端及骨骺不同程度强化，肿胀的软组织稍有强化，骨皮质、骨膜反应无强化。8讨论讨论骨髓炎的分类：急性,亚急性,慢性影像学诊断要点:好发部位：好发于干骺端，多向骨干方向发展骨质破坏：不规则，浸润性增生硬化：坏死周边出现不同程度的增生硬化死骨形成：多为块状9讨论讨论急性:1.主要发生于儿童及青少年,多位于长管状骨的干骺端。病灶可发生于骨的任何部位,病变一般较局限。2.病变周围软组织肿胀、破坏边缘有增生改变更符合骨髓炎的诊断。10两周内X线平片无明显变化，可有肌间隙模糊。两周后，干骺端局限性骨质疏松，继而形成不规则骨质破坏区，骨小梁模糊，消失，破坏区边缘模糊,以后向骨干延伸，可达骨干2/3或全长。线性骨膜反应：因骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现与骨皮质平行、范围广的骨膜反应。MRI:早期发现骨髓内炎症和水肿，表现为T1低信号，T2和STIR高信号。急性骨髓炎急性骨髓炎11亚急性慢性骨髓炎亚急性慢性骨髓炎X线平片：①骨质增生硬化：位于骨破坏周围。②骨膜反应：与骨皮质融合，呈分层状，外缘为花边状。因此骨干增粗，轮廓不整。③骨内膜增生:密度明显增高，骨髓腔闭塞。但如未痊愈，仍可见脓腔和死骨。CT和MRI能更好地显示死骨和脓肿。12讨论讨论慢性骨髓炎鉴别:1.骨髓炎：骨质破坏、增生,皮质增厚、骨髓腔不规则、死骨及窦道等征像时,易于诊断。骨肉瘤：骨质增生硬化不明显,且有骨膜反应时,应与骨肉瘤鉴别。2.尤文氏瘤：位于骨干病变，并侵及干骺端，有条状骨膜反应，髓腔破坏及软组织轻度肿胀，皮质无骨明显异常时，与尤文氏瘤很难鉴别。13讨论讨论特殊类型骨髓炎：硬化性骨髓炎慢性骨脓肿（Brodie脓肿）14硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎是一种低毒力感染引起特殊的慢性骨髓炎。影像表现：①骨质增生硬化:局限性或广泛性、皮质增厚、髓腔狭窄闭塞。②在骨质破坏区内一般无低密度破坏,但病史较长者可有小的不规则骨质破坏区。③骨髓炎以破坏区周边骨质硬化,向正常区逐渐移行,骨内...
