目前医疗安全管理存在的问题•缺乏预先发现医疗安全事件的方法•缺乏医疗安全保障的长效机制•医疗事故、医疗纠纷多为事后处理•领导对医疗安全事件的了解无途径•医疗安全信息的分散性What？•医疗不良事件定义医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，影响医务人员人身安全的因素和事件。•报告范围1、诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。2、用药方面：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查：报告错误、标本丢失、检查过程中患者突然发生意外或病情加重等。5、手术方面：手术患者、部位和术式选择错误，患者术中死亡，术中术后出现患者及家属不理解的并发症，手术器械遗留在体内，当次住院手术二进宫等。6、医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷，患者因非疾病因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。7、其他导致医疗不良后果的事件。How？报告形式强制报告重大医疗事故严重差错主动报告除强制报告事件外差错、缺陷、隐患及薄弱环节●报告原则自愿性信息共享性非处罚性保密性●报告主体报告表.doc质量管理科行政后勤患者及家属医生护士技师亮点非惩罚性主动报告人人参与持续、动态、双向检查PDCA闭合式管理发现一个问题找到一个根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人PDCA闭合式管理持续检查动态检查上交报告不良事件信息不良事件信息●信息获取方式奖惩◆奖•主动报告者◆惩•隐瞒或漏报•造成重大伤害及损失三阶段推行《医疗不良事件报告制度》第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段宣传培训征求意见全面推广•处理意见（一）加强流程管理（二）加强核对制度（三）规范更正流程（四）由于医护人员工作疏忽导致信息错误的，对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。（五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊部、病案室、信息科等相关部门召开协调会，进一步完善此流程。实行不良事件报告制度存在的困难？工作人员对报告制度的顾虑？质量团队组建方式？质量管理委员会职能的高效发挥有领导的支持，我们的工作将做的更好！
