不良事件报告制度不良事件报告制度新泰市人民医院新泰市人民医院李大伟李大伟目的目的•规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进
适用范围适用范围适用于我院发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;包括药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染等不良事件
医疗安全(不良)事件的定义医疗安全(不良)事件的定义•医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件
医疗安全(不良)事件的内容医疗安全(不良)事件的内容•(1)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件
•(2)可能导致患者残疾或死亡的事件
•(3)各类可能引发医疗纠纷的事件•(4)不符合临床诊疗规范的操作
•(5)可能引起患者额外经济损伤的事件
医疗安全(不良)事件的内容医疗安全(不良)事件的内容•(6)可能给医院带来经济损伤的事件
•(7)可能给医务人员带来人身伤害或经济损失的事件
•(8)可能给医院带来信誉等各种损失的事件
•(9)其他可能导致不良后果的事件或隐患
医疗安全(不良)事件的类别划分医疗安全(不良)事件的类别划分(7)导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞连接错误等
(8)医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误;迟报、漏报、错报结果等
(9)基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等
(10)营养与饮食事件:如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等
(11)物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品