产时发热和椎管内分娩镇痛VIP专享VIP免费

产时发热与椎管内分娩镇痛副标题前言▪正常分娩期产妇体温在34.6℃～37.6℃之间，产时发热（IntrapartumFever）的定义是指进入产程后，至胎儿娩出的过程中产妇体温≥38℃，且除外临产前产妇已存在感染的情况。▪产时发热的发生机制尚不明确，10%～35%的初产妇可能发生产时发热，部分研究报道的产时发热发生率高达50%。前言▪产时发热可能增加剖宫产率和产妇抗生素使用率，同时增加新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征发生率和新生儿脑病发生率，从多方面对母婴预后造成不良的影响。因此，不仅产科医生，麻醉科医生也要关注产时发热的问题。产时发热的可能机制▪胎膜早破、阴道检查、宫内感染、绒毛膜羊膜炎等感染性因素和产次、体重、环境温度、白介素（IL）-6、产程延长、椎管内分娩镇痛等非感染性因素都与产时发热密切相关。▪笔者强调，麻醉科医生需要注意到产次和椎管内分娩镇痛都是产时发热的相关因素。产时发热的可能机制▪1989年，Fusi等人在《柳叶刀》杂志刊登了一项观察性研究，结果提示，硬膜外分娩镇痛组产妇体温在6小时后明显高于非镇痛组产妇。首次报道产时发热的文章刊登在影响因子如此之高的杂志，可见，产时发热是一个值得临床医生关注的问题。▪2001年，Yancey等人在Obstet&Gynecol发表了一项回归性队列分析，结果表明，实施硬膜外分娩镇痛后，产时发热发生率明显增加。产时发热的可能机制▪2017年，Sharpe等人发表的文章强调了，硬膜外分娩镇痛增加产时发热风险，这一关系已经得到了大量观察性、前后对照、随机对照研究结果的证实。产时发热可能改变产科管理举措，产时发热还与母婴不良结局息息相关。▪产时发热可能的发生机制是什么？产妇感染、体温调节异常、非感染性炎症反应、布比卡因的细胞毒性作用、局麻药的免疫调节作用、环境温度、脱水都是相关因素。产时发热的可能机制●感染▪我们先来看感染机制的相关研究：产程延长导致阴道检查次数增加、绒毛膜羊膜炎发生率增加；预防性使用抗生素并不降低椎管内分娩镇痛的发生率；局麻药具有抑菌作用；产时发热的可能机制▪在一项于2014年发表在Anesthesia&Analgesia的随机双盲安慰剂对照研究中，共纳入400名要求硬膜外分娩镇痛的健康产妇，绒毛膜羊膜炎、椎管内镇痛是产时发热的独立危险因素，且感染不太可能是产时发热的原因。产时发热的可能机制●体温调节功能异常▪产妇在产时存在体温调节异常：阻滞区域导致发汗功能降低，宫缩时过度通气减少导致散热减少，寒战导致产热增加。▪值得注意的是椎管内分娩镇痛采用麻醉药物的浓度和剂量都非常小，椎管内镇痛是否会对体温调节产生显著的影响？值得进一步研究。产时发热的可能机制●非感染性炎症反应▪Riley等人于2011年发表在ObstetGynecol的研究表明，椎管内分娩镇痛期间产妇炎症因子（IL-6、IL-8）水平升高，同时镇痛导致抗炎介质（IL-10）释放减少；▪一项于2016年发表在Anesthesia&Analgesia的研究表明，静脉注射甲强龙（每次100mg，每6小时一次）可以降低产时发热率，从提示椎管内分娩镇痛引起的产时发热可能与炎症反应有关。产时发热的可能机制●布比卡因的细胞毒性反应▪Sultan等人在研究中发现，椎管内注射布比卡因，血浆中布比卡因的药物浓度可以达到4×10-6M（uM）水平；▪Arroyo等人的体外研究进一步证明，10（uM）水平可以降低产妇外周血淋巴细胞caspase-1活性，增加细胞因子IL-1RA水平，且布比卡因对caspase-1的影响与产程启动相关，布比卡因影响分娩产妇血清共培养淋巴细胞的caspase-1活性，不影响剖宫产产妇、非妊娠患者血清共培养淋巴细胞的caspase-1活性。产时发热的可能机制▪这就表明，产时发热与产程启动密切相关，而且椎骨内分娩镇痛在其中发挥了重要的作用。▪不同研究得到了不同的结果，我们来看阴性的研究结果。Michael等人于2012年发表在Anesthesiology的研究指出，进入产程后，产妇体温每10小时升高0.2℃，分娩镇痛不改变产妇的体温变化趋势，产时发热与产程、胎膜早破、催产素、体重指数（BMI）相关。产时发热的可能机制●硫酸镁▪Lange等人的研究告诉我们，硫酸镁可降低产时发热风险。因为硫酸镁是抑制子宫平滑肌收缩的药物，那么反之，增...