1 / 7 0 ～3 岁婴幼儿综合能力发展评估量表 （1 1 月龄） 此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成
答题要求如下： 1． 仔细阅读问题，然后根据最符合孩子目前实际情况的选项，在“能”、“不能”后面的方框中画√； 评价标准： 能——按照题目要求，确实能做到； 不能——按照题目要求，还做不到
2． 每个能力项分量表都找到底色标志为灰色的对应的题目开始作答
以“身体运动与控制”分量表为例：底色标志为灰色的题目对应的序号为 30~32
3． 答完底色标志为灰色的题目，再向前做题，到连续 6题都答“能”或者该分量表前面没有题了，则停止；然后向后做题，到连续 6题都答“不能”或者该分量表后面没有题了，则停止
4． 四个分量表答题规则相同
回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料，我们会为您填写的信息保密
基本信息： 测评日期： 年 月 日 这是第 次测评 孩子姓名： 孩子性别： 男□ 女□ 孩子生日： 年 月 日 您的姓名： 您常用的联系方式： 您的所在地（详细到市/镇）： 2 / 7 评估量表： 第一部分 身体运动与控制 序号 题目 选项 题目 ID 1 4 睡眠时，宝宝能够从仰卧翻身到俯卧睡吗
能□ 不能□ 1 9 1 5 宝宝自己能不依靠东西，很稳坐着，同时可以两手玩玩具
能□ 不能□ 2 0 1 6 宝宝俯卧时，能手脚用力原地转圈爬吗
能□ 不能□ 2 1 1 7 平躺时，能玩自己的脚，有时会放到嘴里啃
能□ 不能□ 3 1 4 1 8 让宝宝趴着，放一个玩具在宝宝够不到的地方逗引他做旋转运动，宝宝能手脚并用原地转圈
能□ 不能□ 3 1 5 1 9 能很稳坐着时，发现喜欢的东西不见了，能够扭过身子去寻找
能□ 不能□ 2 2 2 0 宝宝俯卧时，身体能向后或向前匍匐移动吗
能□ 不能□ 2 3 2 1 宝宝能双手扶
