临淄区“爱心进万家 ?感动你我他”大家访行动记录表学校：辛店大武学校家访教师家访时间豕访学生班 级家长姓名及联系方式家访方式一、家庭情况1. 家长职业状况（）A.机关或企事业单位职工B 务农 C.经商 D.其它职业2. 家长受教育程度（）A. 大专及以上 B. 高中或中专 C.初中及以下3. 家庭居住地（）A. 城区 B.城郊 C.农村4. 家庭收入（）A.较高 B. 一般C.较少5. 家庭状况（）A.正常家庭 B.单亲家庭 C . 重组家庭 D 隔代抚养家庭二、学生在家表现情况6. 为学生创设的家庭学习环境（）A. 较好 B. 一般 C.较差7. 学生在家生活学习习惯（）A.较好 B. 一般 C.较差8. 学生与家庭成员的关系（）A.较好 B. 一般 C.较差9. 学生是否接受父母或监护人正确的管理和教育（）A.是 B.有时不 C.经常不受访家庭基本情况及学/ r . A1A -^―t >r 、、/三、家长对孩子的关注度10. 家长是否与孩子经常谈心交流（) A.每天或每周都谈心B.感觉孩子有问题时谈心C.很少谈心生学习生活11. 家长对孩子的兴趣爱好是否了解（) 情况A.很了解 B.不太了解 C.基本不知道12. 家长是否关注孩子的行为习惯养成（) A.非常关注 B.有时关注 C . 很少关注13. 学生是否对家长提出与学习无关的消费要求（）A.经常 B.有时 C.几乎不 四、家长对孩子的教育现状14. 豕长对孩子的成长和木米疋否有疋规划（）A. 一直按规划教育孩子B.有规划但缺少行动C.很少考虑这个问题15. 家长认为自己现在家庭教育知识（) A.较丰富 B.不多 C.缺之16. 家长教育孩子的方法（) A.平等民主沟通 B.较为简单 C.沟通较少，很少管教17. 家长是否经常与学校教师保持联系（) A.经常联系 B.有时联系 C . 很少联系18. 学生是否做力所能及的家务劳动（) A.经常做些家务 B.有时做些家务 C.基本不做家务19. 学生在家如何利用网络（）A.主要是利用网络进行学习活动B.经常聊天和玩游戏C.平时不上网 D.经常去网吧20. 家长认为自己孩子在课堂上最有效的学习方式（）A.自主学习、合作学习、探究学习B.听老师满堂灌 C.不清楚21. 家长了解到孩子和老师之间的关系（）A.融洽 B. 一般，有时有抵触或对立情绪C.不了解帮助受访家庭解决的问题和困难家长对班主任及任课教师的意见或建议家长对学校教育管理工作的意见或建议说明：该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研究分析使用。教师家访结束后将该表填写完整，家访一轮结束后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例，上报学校存档。（范文素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
