安徽医科大学第二附属医院儿科儿童心肌炎诊断建议儿童心肌炎诊断建议李全礼李全礼背景背景•定义：病变范围限于心肌的炎症性疾病•病因：多种病原体（病毒、细菌、螺旋体、原虫等）、过敏或自身免疫•VMC最常见（柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、EB病毒、CMV、细小病毒B19）•文献来源：中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.•临床差异大:无症状到休克、心力衰竭、猝死。•病理诊断（心肌活检）临床应用不广泛•VMC诊断始终是难题•80年代初我国提出小儿VMC诊断标准•1994年威海标准•1999年昆明标准•2009年美国心脏病学会提出了CMR诊断心肌炎的标准•2013年欧洲心脏病协会（ESC）提出临床拟诊心肌炎的标准•2018年武汉建议一、心肌炎的临床诊断一、心肌炎的临床诊断•（一）主要临床诊断依据•1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征•2.心脏扩大•3.血清心肌肌钙蛋白T或I或CK-MB升高，伴动态变化•4.显著心电图改变•5.心脏磁共振成像（CMR）呈现典型心肌炎症表现•（二）次要临床依据•1.前驱感染史•2.胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状（至少2项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等3.LDH、α-HBDH、AST升高•4.心电图轻度异常•5.抗心肌抗体阳性20182018版诊断标准版诊断标准•1.心肌炎:符合主要依据≥3条•主要依据2条+次要依据≥3条•并除外其他疾病•2.疑似心肌炎：符合主要依据≥2条•主要依据1条+次要依据2条•次要依据≥3条•并除外其他疾病主要依据主要依据44：解读：解读•①以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4d以上伴动态变化•②新近发现的窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，窦性停搏•③成联律、成对、多形性或多源性期前收缩•④非房室结及房室折返引起的异位性心动过速⑤心房扑动、心房颤动，心室扑动、心室颤动⑥QRS低电压（新生儿除外），异常Q波等。主要依据主要依据55：解读：解读•指具备以下3项中至少2项•（1）提示心肌水肿：T2加权像显示局限性或弥漫性高信号；•（2）提示心肌充血及毛细血管渗漏：T1加权像显示早期钆增强；•（3）提示心肌坏死和纤维化：T1加权像显示至少1处非缺血区域分布的局限性晚期延迟钆增强。次要依据次要依据33解读解读•若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同时，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，则只计为主要指标，该项次要指标不重复计算。次要依据次要依据44解读解读•指未达到心肌炎主要临床诊断依据中"显著心电图改变"标准的ST-T改变。除外的其他疾病除外的其他疾病::解读解读•在诊断标准中，应除外的其他疾病包括：冠状动脉疾病、先天性心脏病、高原性心脏病以及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症及其他遗传代谢病等）、心肌病、先天性房室传导阻滞、先天性完全性右或左束支传导阻滞、离子通道病、直立不耐受、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变等。病毒性心肌炎的诊断病毒性心肌炎的诊断•（一）病毒性心肌炎病原学诊断依据1．病原学确诊指标：自心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊•（1）分离到病毒；•（2）用病毒核酸探针查到病毒核酸。•2．病原学参考指标：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起，（1）自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；（2）病程早期血清中特异性IgM抗体阳性；（3）用病毒核酸探针从患儿血液中查到病毒核酸。VMCVMC诊断标准诊断标准•（二）病毒性心肌炎诊断标准在符合心肌炎诊断的基础上：•（1）具备病原学确诊指标之一，可确诊为病毒性心肌炎；•（2）具备病原学参考指标之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。三、心肌炎病理学诊断标准三、心肌炎病理学诊断标准•主要依据心内膜心肌活检结果：•活检标本取样位置至少3处，病理及免疫组织化学结果≥14个白细胞/mm2，包含4个单核细胞/mm2并CD3+T淋巴细胞≥7个细胞/mm2。•心内膜心肌活检阳性结果可以诊断，但阴性结果不能否定诊断。四、心肌炎分期四、心肌炎分期•1．急性期：新发病，症状、体征和辅助检查异常、多变，病程多在6个月以内。2．迁延期：症状反复出...
