附件1 中医临床路径执行情况评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 入径例数 填表人 日期 序号 评估指标 结 果 1 执行 情况 本病种住院或门诊患者总人数 进入路径的患者总人数 出现变异的患者人数 变异主要因素1. 2. 3. 完成路径的患者人数 2 路径的规范性： 规范 □ 不规范 □ 3 路径的可操作性：可操作□ 不可操作□ 注： 1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2. 本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用 TCD 代码，如无标准中医病名相对应的代码（无 TCD 代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。对应西医病名务必规范准确并配用 ICD-10 疾病编码，请使用标准6 位码。 3. 路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。 附件2 中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 出径例数 填表人 日期 序号 评估指标 1 单 一 治 疗 方 法 治疗方法名称 例数 疗效 2 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 3 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 4 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 5 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 6 综 合 治 疗 方 法 治疗方法数量 例数 疗效 7 2 项 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 8 3 项 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 9 3 项以上 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 治 疗 效 果 出径病例总体结果 10 症状改善 11 体征改善 12 理化指标 13 治疗周期 平均住院日（天） 14 平均门诊治疗日（天） 15 实施路径临床治愈例数 16 好转例数 17 后疗效 无效例数 18 死亡例数 注： 1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2. 本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2 种或 2 种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法...
