附件1 中医临床路径执行情况评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 入径例数 填表人 日期 序号 评估指标 结 果 1 执行 情况 本病种住院或门诊患者总人数 进入路径的患者总人数 出现变异的患者人数 变异主要因素1
完成路径的患者人数 2 路径的规范性： 规范 □ 不规范 □ 3 路径的可操作性：可操作□ 不可操作□ 注： 1
统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项
本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用 TCD 代码，如无标准中医病名相对应的代码（无 TCD 代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）
对应西医病名务必规范准确并配用 ICD-10 疾病编码，请使用标准6 位码
路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况
附件2 中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 出径例数 填表人 日期 序号 评估指标 1 单 一 治 疗 方 法 治疗方法名称 例数 疗效 2 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 3 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 4 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 5 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 6 综 合 治 疗 方 法 治疗方法数量 例数 疗效 7 2 项 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 8 3 项 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 9 3 项以上 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 治 疗 效 果 出径病例总体结果 10 症状改善 11 体征改善 12 理化指标 13 治疗周期 平均住院日（天） 14 平均门诊治
