口腔科门诊各类知情同意书汇总 拔牙知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 诊断： 1
在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责
药物及麻醉过敏史、手术史 3
血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 4
全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 5
口腔恶性肿瘤及放疗史 6
处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现: 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加 快 、晕 厥 、局部血肿、药物过敏甚 至 麻醉意外 及心脏脑 血管 意外
2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎 症等使 麻醉效 果不佳 ，出现疼痛
口 腔 科 门 诊 各 类 知 情 同 意 书 汇 总 --第 1页口 腔 科 门 诊 各 类 知 情 同 意 书 汇 总 --第 1页3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除
有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、
上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对 颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木
拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解
我愿意承担治疗可能出现
