第四章骨盆骨折手术学研究•骨盆骨折主要由于受到强大暴力如压砸、轧辗、撞挤或高处坠落等损伤所致，多系闭合性损伤。枪弹、弹片等火器伤所致者为开放性骨盆骨折，亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。•骨盆骨折常伴有多发性损伤，常合并有腹腔、盆腔脏器损伤，其严重性直接威胁生命，死亡率高达10%～50%。骨盆壁的血管及静脉丛很丰富，骨盆骨折常合并有大量出血，出血量一般在2000ml左右，出血性休克发生率很高，属严重损伤。•很多骨盆骨折的病例，对并发症的处理比较及时，但对骨盆骨折的处理不及时或处理失当，常导致骨盆畸形愈合。因此，在抢救危及生命的并发症之后，应及早解决骨盆骨折的复位固定问题，以提高治疗效果。•骨盆的解剖•骨盆是由骶骨、尾骨、髂骨、耻骨、坐骨连接而成，如漏斗状的环形结构。两侧为宽大之髂骨，在后面髂骨与骶骨形成骶髂关节，骨面接触大，韧带连接坚固，是保持骨盆稳定的主要结构。•骨盆上连脊柱，支持上身体重，同时又是连接躯干与下肢的桥梁。骨盆髋臼是髋关节的组成部分，躯干重力必须通过骨盆才能传达到下肢，两髋关节的承重力通过骶髂关节向脊柱传达。下肢的运动必须通过骨盆才能传达到躯干。•1．常见合并损伤及并发症的表现•（1）休克：骨盆骨折为骨松质骨折，本身出血较多，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣，以及中小动脉损伤，严重的骨盆骨折常有大量出血（3000ml以上），积聚于后腹膜后，患者可表现为轻度或重度休克。因此，对骨盆骨折病例，首先要检查血压、脉搏、意识。血红蛋白、红细胞压积等，以便对有休克者及时救治。•直肠肛管损伤及女性生殖道损伤：•大血管损伤：偶尔骨盆骨折可损伤髂外动脉或股动脉。•腹部脏器损伤骨盆骨折的手术治疗•一、骨盆骨折的外固定架治疗•早在1953年，Whiston即用一环形架及交叉针固定髂骨，被认为是稳定骨折和抢救生命的有力措施。但除临时固定以稳定骨盆外，作为肯定治疗，则受到一定限制，从生物力学看，外固定架对不稳定垂直移位骨盆骨折，不能使之复位与保持固定，需配合牵引或手术内固定。•【适应症】•适用于不稳定骨折，如分离型与压缩型损伤，无骶髂关节向上脱位者。•【术前准备】•（1）绝对卧床。•（2）特殊器械准备。•（3）备血400～1500ml。•【麻醉】腰硬膜外麻醉或气管插管全麻。•【体位】仰卧位。•【手术步骤】•选用针粗应达5mm直径，最少要4mm。第一针在髂前上棘后2cm，向后隔1cm为第二针，每侧应有3根针。在髂嵴上钻孔后打入针应插至髂内外板之间。亦有将2针插入髂前上下棘之间的凹部者，连以固定架，对于骨盆的压缩或分离变形，可以手法与调整外固定架纠正。•【点评】•外固定架固定是稳定骨盆、有效止血的措施之一。对于分离型损伤，在行剖腹探查时，可加重分离，如在外固定架下施行，则可减少骨盆分离。对腹膜后血肿，一般不去探查止血。骨盆骨折的手术内固定治疗•一、后方入路切开复位内固定术。【适应症】•（1）骶髂关节脱位＞1cm。•（2）髂骨、骶骨骨折移位明显•（3）耻骨支骨折，巨大移位。•手术时机选在全身情况稳定，骨折处出血停止之后，即伤后5～7天时间。•【术前准备】•（1）绝对卧床，下肢骨牵引。•（2）清洁灌肠。•（3）备血400～1500ml。•【麻醉】腰椎管联合麻醉或气管插管全麻。•【体位】侧卧位。•【手术步骤】•手术入路及方法：病人侧卧，骶髂关节脱位或骨折侧在上，对骶髂关节损伤用后侧直切口，显露后复位无大困难，用长100mm，粗3.5mm、4.5mm或6.5mm拉力螺丝钉自髂后向骶骨椎体中拧入，对骶骨骨折可自坐骨大孔插入手指触摸复位，亦自髂后向骶骨椎体拧入大螺丝钉，而Tile氏则用横栓固定双侧后髂骨，自骶后软组织穿过。•髂骨骨折、耻骨支骨折移位明显者，用器械复位后，用重建钢板内固定。
