呼吸机的撤离和拔管Contents机械通气的撤离概念：机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程。+=撤机脱机拔管成功：拔管、拔管后48小时不需要MV失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持，拔管后48小时内患者死亡撤机进行中：NPPV继续支持Contents为撤机创造条件•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减•改善患者呼吸泵的功能：中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、神经-肌肉疾病•减少呼吸负荷：后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi前负荷：氧耗、呼吸熵•帮助患者做好撤机的心理准备呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加胸壁损伤气道狭窄或阻塞Contents把握撤机时机•一旦原发病好转，即需及时评估自主呼吸能力，尽早撤离机械通气。撤机过早可致治疗失败，撤机后再插管率为5%-15%。•延迟撤机：相关并发症、呼吸机依赖。非计划性拔管中，约50%不需要再插管。•自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial，SBT）：T形管或低水平支持的自主呼吸模式、30分钟-2小时，评价其完全耐受自主呼吸的能力，预测撤机成功的可能性。Contents——自主呼吸试验IPPV>24h是否通过试验前评估是否通过3min试验开始SBT：选择方式、持续时间评价SBT过程撤机、准备拔管（NPPV)√√××√√√√√√××第2天××SBT失败，终止试验，给予充分的通气支持，积极寻找失败原因原因解除SBT操作流程Contents——自主呼吸试验SBT前评估内容1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合情况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5）3.血流动力学状态稳定（HR≤140次/分，SBP稳定，未用血管活性药物或小剂量应用）4.较强的咳嗽能力5.无高热（T<38.0℃）6.无明显呼吸性酸中毒7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl8.精神状态良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物输注）9.代谢状态稳定Contents——自主呼吸试验1.气体交换功能恶化（SpO2≤85%-90%/；PaO2≤50-60mmHg；pH≤7.32；PaCO2增加≥10mmHg），持续达5min2.血流动力学状态恶化（HR≥120-140次/≥分，或变化20%；SBP<90mmHg或>180-200mmHg≥，或变化20%；血管活性药剂量增加），持续达5min3.呼吸形式恶化（RR≥30-35次/分或变化>50%）持续达5min4.明显的精神状态恶化5.明显的主观感觉不适6.明显出汗7.呼吸功明显增加（辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动）SBT时间30min-2h，过程中出现上述仍以情况，判断试验失败并终止试验SBT成败标准Contents——自主呼吸试验SBT的主要实验方法•T形管试验•低水平CPAP•低水平PSVContents撤机的技术方法•T形管间断脱机•持续气道正压（CPAP）间断脱机•间歇指令通气方式（IMV）•压力支持通气方式（PSV）撤机•IMV/SIMV与PSV方式并用撤机•有创与无创序贯性辅助撤机Contents——T管间断脱机依赖机械通气完全自主呼吸依赖机械通气完全自主呼吸12-24h成功优：器械简单，通气管路阻力小。缺：无过渡，直接断开呼吸机，易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、心衰加重、肺泡萎陷。Contents——IMV方式脱机•自主呼吸+机械通气•优点：平稳过渡的撤机技术，使撤机过程中肾脏能逐渐代偿撤机中CO2分压的增高——对COPD患者有较大意义•方法：逐渐下调IMV频率（每小时下调1-3次/分至每天下调1-2次/分）•标志：f=2-4次/分后不再下调，维持2-4h以上Contents——PSV方式脱机•完全自主呼吸•优点：规律、平稳地降低吸气压力支持水平，使患者耐受呼吸负荷的增加；人机协调性好；可以锻炼呼吸肌力与耐力•方法：逐渐降低吸气辅助压力支持水平，以达到满意的潮气量为调节目标•标志：PS=5-10cmH2O（刚够克服人工气道阻力），稳定4-6h以上Contents——有创与无创序贯通气辅助撤机•背景：1.IPPV时当感染及痰液引流得到控制后，通气功能不良成为主要矛盾--尤其COPD患者；2.人工气道--下呼吸道感染及VAP•肺部感染控制窗（PIC-Window）•优点：减少MV并发症，改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后•方法：感染控制后及时拔除气管内导管，予NPPV辅...
