编辑文本妇儿片区护理安全不良事件警示教育主讲人：目录护理不良事件的定义护理不良事件有哪些护理不良事件分级引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件的“经济效益”和"社会效益“护理不良事件上报流程常见护理操作的并发症警示教育文字LOGO护理不良事件的定义在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。药敏差错护理不良事件用药错误导管脱落误吸与窒息坠床与跌倒护理不良事件有哪些?烫伤与烧灼伤治疗错误转运安全护理文书不良事件实习生单独操作静脉炎与静脉输液外渗标本差错压疮液体渗漏04030102I级事件(警告事件):非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错识，但未形成事实护理不良事件分级责任心不强违反操作规程专业技术不过硬不遵守规章制度引发护理不良事件的四个基本要素显性隐性患者：1增加痛苦2延长住院日3增加经济负担医院及员工：1影响护理队伍形象2影响医院形象3严重者可能导致恶性事件的发生4其他长期：1患者满意度降低2患者对护士的信任度降低，认可度下降，护士的社会地位更低护理不良事件的“经济效益”和"社会效益“---负效应III、IV级I、II级立即报告护士长24-48小时内填报《护理不良事件报表》上报护理部。当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报表》上报护理部。护理不良事件上报流程一般不良事件严重不良事件静脉输液技术1.静脉穿刺失败2.药物外渗3.静脉炎4.发热5.肺水肿6.空气栓塞氧气吸入法1.无效吸氧2.气道粘膜干燥3.氧中毒4.肺组织损伤雾化吸入1.呼吸困难2.缺氧及二氧化碳潴留3.哮喘发作加重灌肠1.肠粘膜损伤2.肠穿孔3.虚脱4.大便失禁5.肛周皮肤损伤常见护理操作的并发症警示教育目的:善于主动学习和借鉴他人经验,从错误中学习,警钟长鸣案例1某医院一名护士在给人输液，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院极救治，但病人还是不治而亡。（三查七对，认真执行操作流程）案例2张某，女，68岁，因肝脏恶性肿瘤伴腹水收入院，生命体征平稳，患者高血压史多年，未予治疗，跌倒危险因素评分为高危，告知患者及家防跌倒注意事项。患者夜间自行去如厕时因卫生间灯损坏，光线差，于便池边摔倒，头部及膝盖处明显外伤，少量出血，立即汇报医生后于清创包扎，安抚患者及家属，告知相关安全注意事项，加强巡视。案例322:00-患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着赶紧关了，并问了一句:什么时候打开了?事后,患儿和家属发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。（标识、巡视、宣教）案例4有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，最终导致局部皮肤坏死。案例5患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25%硫酸镁20毫升导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想:“25%硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能，”但又拿不准。又想:“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。案例6患者长期卧床，大小便失禁，近一周患者排便次数增多，为稀便，某日排便后发现患者骶尾部出现1cmX2cm破溃。THANKS
