老年医学课件老年冠心病VIP免费

老年冠心病老年冠心病的病因（1）可逆性狭窄（2）不可逆性狭窄老年以动脉粥样硬化为主。老年冠心病分类1.隐匿型冠心病（即无症状性心肌缺血）：无任何临床表现，辅助检查显示狭窄及缺血。老年多见。2.缺血性心肌病：临床表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。老年多见。3.心绞痛：分为稳定型心绞痛（3a）和不稳定型心绞痛(3b)。4.心肌梗死：据心电图分为ST段抬高型心梗(4a)和非ST段抬高型心梗(4b)。5.冠心病猝死（多为回顾性诊断）。新分类：一急一慢。慢：慢性心肌缺血综合征/慢性冠脉病（ACS）。包括1型、2型、3a型。急：急性冠脉综合征（CIS）。包括3b型、4型、5型。老年冠心病的诊断临床表现：症状+体征痛、闷（阵发/持续，胸、背、颈、手臂、上腹、头面），交感兴奋。心衰体征(肺水肿)辅助检查（一）实验室检验：心肌标志物（1）肌红蛋白：升高最快，消失最快。（2）CK-MB：敏感度高、特异度高，4天左右消失。（3）肌钙蛋白：T/I两种，敏感度高、特异度高，持续时长（T>I），1-2周。老年人持续时间更久。器械检查1）血管造影CTA:CT造影，无创、价格低、可识别软斑与硬斑、显示血管与心肌关系，主要显示大血管，适用于排除性诊断。介入造影：微创，动态显现大、中型冠脉，用于判定狭窄程度，是介入治疗的前提检查。90岁以上慎用。2）核素显像：即ECT，特殊造影剂显像。有静息和负荷两种检测。断层显像（多图）和平面显像（单图）两侧种模式。分为心肌灌注显像（微循环状态）和心肌代谢显像（心肌活性检测）。适用心肌缺血、心肌梗塞、心肌炎、心肌病的诊断。3）心电图：缺血、损伤与坏死三种改变在心电图上的对应体现，各种改变的心电图特点。动态心电图的优点与适用范围。4）运动负荷试验：平板及踏车试验。主动诱发缺血发作并记录。80岁以上、心衰、心肌病、恶性心律失常等禁用。老年冠心病治疗（一）再灌注治疗1.PCI：支架植入、球囊扩张。急性冠脉综合征时首选，24小时内完成，越早越好。溶栓后变可行补救性PCI。90岁以上一般不介入。2.CABG：冠脉旁路移植术，原理及血管桥来源。3.溶栓：纤溶酶原激活剂分类（非特异性与特异性）及代表药物。仅适用于ST段抬高型心梗，作为不能进行PCI时替代治疗。80岁上一般不溶栓。（二）抗栓治疗1.抗血小板:三大途径TXA2途径---阿斯匹林、ADP(P2Y12)途径---氯吡格雷和替格瑞洛、IIb/IIIa途径---替罗非班。2.抗凝（抑制凝血因子）：多因子抑制剂（肝素和低分子肝素）单因子抑制剂（比伐卢定和磺达肝葵钠）。（三）改善症状药物1.硝酸酯类：短效（硝酸甘油）、中效（硝酸异山梨酯）、长效（单硝酸异山梨酯）。能过NO扩冠，需每天8小时无药期以防耐药，长效静脉制剂老年人慎用。2.β受体阻滞剂：降低心率与心肌耗氧量，美托洛尔（短效与长效，脂溶性强）、比索洛尔（对β1选择性高）。老年人优选长效。3.钙通道阻断剂（非二氢吡啶类）：维拉帕米（片/针）地尔硫卓（片/针）减慢心率、松驰心肌与冠脉平滑肌。（四）改善预后药物1.他汀类：降脂、稳定斑块、抑制动脉炎症发展。老年冠心病终身服用。目标值LDL<1.8。2.A类（ACEI/ARB）：抵抗RAAS，抑制心肌重构。ACS患者尤其左室心梗患者长期应用。3.B类（β受体阻滞剂）：减轻心肌负荷，抑制交感兴奋，长期应用降压死亡率。