- 1 - 社 会单位消防安全自查评估表 单 位 名 称 （ 盖 章 ）： 江 南 市 百 货 大 楼 地 址 ： 江 南 省 江 南 市 百 花 街 道 119 号 自 查 评 估 时 间 ： 2015 年9 月11 日 自 查 评 估 人 员 （ 签 名 ）： 张 三 风 李 四 地 王 七 审 核 人 （ 签 名 ）： 牛 人 泥 评 估 中 介 机 构 （ 盖 章 ）： 消 防 伴 你 行 有 限 公 司 - 2 - 目 录 序 号 内 容 页 码 备 注 1 目 录 2 2 单 位 基 本 情 况 3-4 3 消 防 许 可 手 续 情 况 5 4 消 防 安 全 制 度 体 系 自 查 评 估表 6-7 5 单 位 员工素质自 查 评 估表 8 6 建筑消 防 安 全 布局及建筑防 火自 查 评 估表 9 7 建筑消 防 设施自 查 评 估表 10-16 8 消 防 疏散自 查 评 估表 17 9 内 装修自 查 评 估表 18-19 10 灭火器材配置及电气防 火防 爆自 查 评 估表 20-21 - 3 - 11 自 查 评 估 结 论 及 整 改 情 况 22 12 公 安 消 防 机 构 复 核 情 况 及 意 见 23 单位基本情况表 单 位 名 称 江 南 市 百 货 大 楼 单 位 地 址 江 南 市 百 花 街道 119 号 建 筑 面 积 （ m2） 31800 耐 火 等 级 一 消 防 安 全 责 任 人 谷 子 地 联 系 电 话 5678119 消 防 安 全 管 理 人 尼 克 联 系 电 话 139678910119 建 筑 层 数 地 上 4 层 ， 地 下 1 层 建 筑 高 度（ m） 17 消 防 供 电 负 荷 等 级 √一 级 □二 级 □三 级 各 层 使 用 情 况 地 下 一 层 ， 超 市 ； 一 层 百 货 ； 二 层 服 装 ； 三 层 家 俱 ； 四 层 办 公 生 产 、储存、使用 物品名 称 、类别、数 量 主要是百 货 、服 装 、家 俱 ， 价值约 1 亿元 楼 梯间 √□有 □无 □敞开楼 梯间 数 量 √ □封闭楼 梯间 数 量 5 □防 烟楼 梯间 数 量 √□室外楼 梯间 数 量 1 - 4 - 消 防 设 施 情 况 火 灾 自 动 报 警 系 统 √□有 □无 报 警 形 式 ： √□控 制 中 心 报 警 □集 中 报 警 □区 域 报 警 温 感 探 头 数 量 ： √烟 感...
