就业能力的医学评定－功能评价调查表姓名性别年龄出生日期：年月日诊断评价项目得分0 1 2 3 备注（1）视（2）听（3）言语（4）行走和活动（5）上肢功能（6）手功能（7）协调（8）头的控制（9）体力（10）耐力（11）运动速度（12）学习能力（13）判断（14）坚持性（15）知觉结构能力（16）记忆（17）言语功能（18）阅读写作能力（19）行为和康复目标的一致性（20）对能力和受限制的感知的准确性（21）和他人相互作用的有效性（22）个人吸引力（23）由于治疗或医疗问题而缺勤（24）状态的稳定性（25）技能（26）工作习惯（27）工作历史（28）雇主的可接受性（29）工作机会（30）经济上的妨碍（31）社会支持系统合计评估人：就业能力的医学评定－功能评价调查表指导语档案编号：ID 号：评估时间：年月日（1）视0 分 无显著损伤1 分 在需要敏锐视力的操作中有困难2 分 损伤的程度足以干扰阅读、驾车等主要活动3 分 视力全部或几乎全部丧失（2）听0 分 无显著损伤1 分 会话和用电话时有些困难2 分 能借助唇读进行面对面的会话，但不能用电话，不能听见某些环境中有关的声音（如铃声,高音调声等）3 分 极度难听或聋，不能理解任何言语（3）言语0 分 无显著损伤1 分 言语易被人理解，但音质或言语方式不悦耳；或说话时特别费力才能使他人听懂2 分 言语难于理解，往往必须重复3 分 言语不能被他人理解（4）行走和活动0 分 无显著损伤1 分 速度或距离不如常人，若用轮椅，可独自驱动和转移而无需他人帮助2 分 只能在平地上步行短的距离；若在轮椅上，也不能独自转移，但可以使用电动轮椅至少能不用帮助驱动100m 左右3 分 无行走的可能；若在轮椅上，在他人帮助下能走100m 左右（5）上肢功能0 分 无显著损伤1 分 一侧上肢完全或部分地丧失功能，另一侧上肢完好2 分 双侧上肢至少在某种
